Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
изменение имени (фамилии)
несовершеннолетним, не
достигшим возраста 14-ти лет"

                                       Главе Администрации

                                       города Симферополя

                                       Республики Крым

                                       ____________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего (-ей) по адресу:

                                       _____________________________

                                       ____________________________,

                                               (полный адрес)

                              Заявление.

Я, Ф.И.О. несовершеннолетнего (-ей) полностью), года рождения,

согласен (-на) (не согласен) _на) на изменение моего (-ей) фамилии

(имени) _________________________________________ на фамилию (имя)

__________________________________________________________________

в связи с тем, что________________________________________________

__________________________________________________________________

           (указать причину изменения фамилии (имени)

"___" _______________ 20___г.                     ________________

                                                      (подпись)

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина