Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения о возможности быть усыновителями

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о возможности
быть усыновителем и постановке
на учет в качестве лиц, желающих
усыновить ребенка"

                                  Начальнику департамента по

                                  делам детей Администрации

                                  города Симферополя

                                  Республики Крым

                                  __________________________

                                  от

                                  __________________________

                                  __________________________

                                (ФИО обоих супругов полностью)

                                  проживающих по адресу:

                                  __________________________

                                  __________________________

                                  паспорта:

                                  __________________________

                                  (серия, номер, кем и когда

                                  __________________________

                                  выданы)

                          Заявление

  о выдаче заключения о возможности быть усыновителями

Мы, ________________________________________________________

      (ФИО заявителя полностью, число, месяц, год рождения)

просим выдать заключение возможности быть усыновителями и

поставить нас на соответствующий учет.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья

и характер работы позволяют нам принять ребенка в свою семью.

Уголовному преследованию не подвергались судимости за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и

достоинства личности, половой неприкосновенности и половой

свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

населения и общественной нравственности, а также против

общественной безопасности не имеем.

От обязанностей опекунов не отстранялись, отмена усыновления

в отношении нас не производилась, иных ограничений

гражданско-правового характера, препятствующих усыновлению нет.

Медицинских противопоказаний не имеем.

Пожелания по ребенку (возраст, пол, внешность, национальность,

состояние здоровья):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Совместно с нами проживают:___________________________________

Даем согласие на обработку наших персональных данных,

содержащихся в предоставленных нами документах.

Прилагаемые документы:

1.

2.

3.

Дата _______________201___г.

_____________________________

                                    (ФИО, подпись заявителя)

_____________________________

                                    (ФИО, подпись заявителя)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина