Приложение 6. Заявление (доверенного лица в отношении малолетнего) о даче разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление разрешения
на выдачу доверенности от
имени несовершеннолетних"

                                 Главе Администрации города

                                 Симферополя Республики Крым

                                 Бахареву Г.С.

                                 ___________________________

                                 __________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ___________________________

                                 __________________________,

                                 зарегистрированного(ой) по

                                 адресу:

                                 ___________________________

                                 ___________________________

                                 телефон:___________________

                             Заявление

(доверенного лица в отношении малолетнего) о даче разрешения

     на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Прошу Вас дать согласие_____________________________________

____________________________________________________________

          (Ф.И.О. родителей, законного представителя)

выдать доверенность на мое имя для представления интересов

малолетнего ребенка___________________________при___________

                 (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(указать обстоятельства, при которых должно происходить

            представление интересов ребенка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___"_________________20___ г.      _____________(_________)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина