Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
быть опекуном (попечителем) и постановке
на учет в качестве кандидата в
опекуны (попечители)"

                                       Начальнику департамента по

                                       делам детей Администрации

                                       города Симферополя

                                       Республики Крым

                                       от_________________________

                                       ___________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                       проживающего по адресу:

                                       ___________________________

                             Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                  Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства

_________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

________________________________________________________________

            (адрес места фактического проживания)

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
	прошу передать мне под опеку (попечительство)
	фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
	фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации

формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_____________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

______________________________________________________________

в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

______________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

______________________________________________________________

программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, __________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных

мною документах.

___________________                           (подпись, дата)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина