Приложение N 3. Заявление подопечного

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителя
с подопечным, достигшим 16 лет"

                             Главе администрации города Симферополя

                             от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             _______________________________________

                             паспорт _______________________________

                                                          выдан

                             _______________________________________

                                          (кем, когда)

                             проживающего по адресу:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             телефон _______________________________

                             Заявление.

Прошу разрешить раздельное проживание с моим попечителем

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество попечителя)

так как ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать причину раздельного проживания)

К заявлению прилагаются документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ года

_______________                              _______________________

   (Подпись)                                  (расшифровка подписи)

Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах

________________                            ________________________

   (Подпись)                                  (расшифровка подписи)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина