Приложение N 5. Заключение о возможности (невозможности) быть усыновителем

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о возможности
быть усыновителем и постановке на
учет в качестве лиц, желающих
усыновить ребенка"

                       Герб Республики Крым

  АДМIНIСТРАЦIЯ           АДМИНИСТРАЦИЯ         КЪЫРЫМ ДЖУМХУРИЕТИ

МIСТА СIМФЕРОПОЛЯ      ГОРОДА СИМФЕРОПОЛЯ     СИМФЕРОПОЛЬ ШЕЭРИНИНЪ

 РЕСПУБЛIКИ КРИМ         РЕСПУБЛИКИ КРЫМ             МЕМУРИЕТИ

___________________________________________________________________

                   ДЕПАРТАМЕНТ ПО ДЕЛАМ ДЕТЕЙ

    ул. Самокиша, 30, г. Симферополь, Республика Крым, 295011,

                    email: sdd@simf.rk.gov.ru

                              Заключение

           о возможности (невозможности) быть усыновителем

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга

_________________________________________________________________

Дата рождения: ___________________, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________

                    (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью отчество - при наличии) второго супруга (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Дата рождения: ___________________, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________

                (с указанием почтового индекса)

Проживающий (щие) по адресу

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                 (с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии

повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака),

опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи,

наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в

семью, характерологические особенности кандидата в усыновители,

опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели);

при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать

наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при

установлении опеки (попечительства) - согласие всех

совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших

10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином,

выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка

(детей) в семью).

________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

_________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

____________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

____________________________________

Пожелание граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество

детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие

несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения

в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого

ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для

воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия

пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей,

которых он хочет принять в семье, его возможности:

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)

______________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________

заявителя (-лей))

быть кандидатами (ом) в усыновители:

_____________________________________________________________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин желает

_____________________________________________________________

принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

_____________________________________________________________

  условия, указывается количество детей, которых гражданин

_____________________________________________________________

  имеет возможность принять в семью, а также указывается

_____________________________________________________________

  рекомендуемый орган опеки и попечительства возраст ребенка

_____________________________________________________________

   (детей), который может быть передан на воспитание в

                        данную семью)

___________  ___________   __________________________________

 должность     подпись   фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина