Приложение N 2. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 2
к административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
временной передачи ребенка (детей),
находящихся в организациях для
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи
совершеннолетних граждан, постоянно
проживающих на территории
Российской Федерации"

                                     Начальнику департамента по

                                     делам детей Администрации

                                     города Симферополя

                                     Республики Крым

                                     __________________________

                                     от

                                     __________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

 гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства

  о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я,____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)

_______________________________

Адрес (по месту пребывания)

_______________________________

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)
	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют

мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно

могу сообщить о себе следующее

_______________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

_______________________________________________________________

в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

_______________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

_______________________________________________________________

программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,_____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

мною документах.

________________________

    (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья

граждан;

- выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ,

содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином;

- совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи;

- справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии

инфекционных заболеваний в открытой форме или психических

заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо

медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское

заключение по результатам освидетельствования гражданина

(гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку

(попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина