Приложение N 3. Заявление родителей либо законных представителей несовершеннолетнего, достигшего возраста 16-ти лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Объявление несовершеннолетнего,
достигшего возраста 16-ти лет,
полностью дееспособным (эмансипация)"

                                          Главе администрации

                                          города Симферополя

                                          Республики Крым

                                          _________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          __________________________

                                          __________________________

                                          паспорт (номер, серия,

                                          кем, когда выдан)

                                          __________________________

                                          телефон:__________________

                               Заявление

Я согласен(на) (не согласен(на)) на объявление моего(ей) сына

(дочери, подопечного, подопечной)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей) полностью)

__________________________, года рождения полностью дееспособным(ой)

(эмансипацию), так как______________________________________________

                              (указать причину эмансипации)

Даю согласие на работу с моими персональными данными.

"___" _______________20___г.                   ___________________

                                                     (подпись)

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина