Приложение N 2. Заявление обоих родителей (единственного родителя) на имя главы администрации города Симферополя о выдаче разрешения на изменение имени (фамилии) несовершеннолетним, не достигшим возраста 14-лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на изменение
имени (фамилии) несовершеннолетним,
не достигшим возраста 14-ти лет"

                                       Главе Администрации

                                       города Симферополя

                                       Республики Крым

                                       ____________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего (-ей) по адресу:

                                       _____________________________

                                       ____________________________,

                                               (полный адрес)

                                       телефон:_____________________

                            Заявление.

Прошу изменить фамилию (имя) моему(-ей) сыну (дочери)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

             Ф.И.О. несовершеннолетнего (- ей) полностью

____________________________________ года рождения, на фамилию (имя)

" _______________________________________________________________ ",

в связи с тем, что__________________________________________________

____________________________________________________________________

           (указать причину изменения фамилии (имени) ребенка)

Права несовершеннолетнего (них) не ущемляются.

Даю согласие на работу с моими персональными данными.

"___"______________20___г.                            ______________

                                                         (подпись)

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина