Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности быть опекуном
(попечителем) и постановке на
учет в качестве кандидата
в опекуны (попечители)"

                       Герб Республики Крым

  АДМIНIСТРАЦIЯ           АДМИНИСТРАЦИЯ         КЪЫРЫМ ДЖУМХУРИЕТИ

МIСТА СIМФЕРОПОЛЯ      ГОРОДА СИМФЕРОПОЛЯ     СИМФЕРОПОЛЬ ШЕЭРИНИНЪ

 РЕСПУБЛIКИ КРИМ         РЕСПУБЛИКИ КРЫМ             МЕМУРИЕТИ

___________________________________________________________________

                   ДЕПАРТАМЕНТ ПО ДЕЛАМ ДЕТЕЙ

    ул. Самокиша, 30, г. Симферополь, Республика Крым, 295011,

                    email: sdd@simf.rk.gov.ru

Дата составления акта

                                Акт

  обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

    опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо

   принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

     воспитание в иных установленных семейным законодательством

                   Российской Федерации формах

Дата обследования "___" ____________20___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование:_____________________________________________________

__________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование

__________________________________________________________________

Профессиональная деятельность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (место работы с указанием адреса, занимаемой

                  должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет_______кв. м., состоит из_комнат, размер каждой комнаты:

______кв. м._______кв. м., ________кв. м,________кв. м,________кв.

м. на_________этаже, в_______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и пр.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

           общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая

культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации

формах

________________________________________________________________

________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с

                указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_______________________________________

Подпись руководителя ________________________

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина