Приложение N 2. Заявление попечителя

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя
с подопечным, достигшим 16 лет"

                                    Главе администрации

                                    города Симферополя

                                    от попечителя___________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    паспорт_________________________

                                                   выдан

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                               (кем, когда)

                                    проживающего по адресу:_________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    телефон:________________________

                            Заявление

Прошу разрешить раздельное проживание с моим подопечным (-ой)

___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

                  (число, месяц, года рождения)

так как ___________________________________________________________

                           (указать причину)

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"___" ______________20___года                    __________________

                                   (Подпись ) (расшифровка подписи)

Я,_________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.

___________________                      __________________________

     (Подпись)                              (расшифровка подписи)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина