Приложение N 2. Заявление дедушки, бабушки, братьев, сестер и других родственников ребенка на имя главы администрации города Симферополя об определении порядка общения с несовершеннолетним ребенком, проживающим отдельно

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Определение порядка
общения с ребенком дедушки,
бабушки, братьев, сестер и
других родственников"

                                     Главе Администрации

                                     города Симферополя

                                     Республики Крым

                                     ________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (-ей) по адресу:

                                     _________________________

                                     ________________________,

                                           (полный адрес)

                                     телефон:_________________

                           Заявление.

Прошу установить порядок общения с моим внуком(ами)

______________________________________________________________

_____________________________________________________________,

В связи с тем, что, родители (один из них) отказываются от

предоставления возможности общаться с ними

______________________________________________________________

Права несовершеннолетнего (них) не ущемляются.

Даю согласие на работу с моими персональными данными.

"___"_______________20___г.                      _____________

                                                   (подпись)

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина