Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности быть усыновителем и
постановке на учет в качестве лиц,
желающих усыновить ребенка"

                       Герб Республики Крым

  АДМIНIСТРАЦIЯ           АДМИНИСТРАЦИЯ         КЪЫРЫМ ДЖУМХУРИЕТИ

МIСТА СIМФЕРОПОЛЯ      ГОРОДА СИМФЕРОПОЛЯ     СИМФЕРОПОЛЬ ШЕЭРИНИНЪ

 РЕСПУБЛIКИ КРИМ         РЕСПУБЛИКИ КРЫМ             МЕМУРИЕТИ

___________________________________________________________________

                   ДЕПАРТАМЕНТ ПО ДЕЛАМ ДЕТЕЙ

    ул. Самокиша, 30, г. Симферополь, Республика Крым, 295011,

                    email: sdd@simf.rk.gov.ru

Дата составления акта:

                              Акт

обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

  опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо

   принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

  на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                 Российской Федерации формах

Дата обследования "___" _________20___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование:_____________________________________________________

__________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование

__________________________________________________________________

Профессиональная деятельность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой

                 должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает

______________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет____кв. м., состоит из_____комнат, размер каждой комнаты:

______кв. м._____кв. м., ______кв. м,_____кв. м,______кв. м.

на_____этаже, в______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и пр.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна,

игр, занятий

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

      общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая

культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах

____________________________________________________________

____________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                 конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_______________________________________

Подпись руководителя ________________________

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина