Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности быть опекуном (попечителем)
и постановке на учет в качестве
кандидата в опекуны (попечители)"

                                    Начальнику департамента по

                                    делам детей Администрации

                                    города Симферополя

                                    Республики Крым

                                    __________________________

                                    от

                                    __________________________

                                  (ФИО обоих супругов полностью)

                                    __________________________

                                    проживающих по адресу:

                                    __________________________

                           Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

   либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в

       семью на воспитание в иных установленных семейным

         законодательством Российской Федерации формах

Мы,

_____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________________________

                    (когда и кем выдан)

место жительства

_____________________________________________________________

   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

_____________________________________________________________

             (адрес места фактического проживания)

	просим выдать заключение о возможности быть опекунами (попечителями)
	просим выдать заключение о возможности быть приемными родителями
	просим передать под опеку (попечительство)
	фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	просим передать под опеку (попечительство) на возмездной основе
	фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья

и характер работы позволяют нам взять ребенка (детей) под

опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в

иных установленных семейным законодательством Российской

Федерации формах.

Дополнительно можем сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и

____________________________________________________________

навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

____________________________________________________________

документов об образовании, о профессиональной деятельности,

____________________________________________________________

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                     попечители и т.д.)

Мы,________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даем согласие на обработку и использование наших персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных

нами документах.

__________________                           (подпись, дата)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина