Приложение N 2. Заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста 16-ти лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Объявление несовершеннолетнего,
достигшего возраста 16-ти лет,
полностью дееспособным (эмансипация)"

                                          Главе администрации

                                          города Симферополя

                                          Республики Крым

                                          _________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          __________________________

                                          __________________________

                                          паспорт (номер, серия,

                                          кем, когда выдан)

                                          __________________________

                                          телефон:__________________

                              Заявление

Прошу объявить меня полностью дееспособным (эмансипировать), так как

____________________________________________________________________

                   (указать причины эмансипации)

_______________________________________________________________о чем

свидетельствуют_____________________________________________________

                                  (указать документы)

____________________________________________________________________

Мои законные представители (родители, попечители) согласны с моей

эмансипацией.

Даю согласие на работу с моими персональными данными.

"___"____________20___г.                              ______________

                                                        (подпись)

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина