Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Определение порядка
общения с ребенком дедушки,
бабушки, братьев, сестер и других
родственников"

                                     Главе Администрации

                                     города Симферополя

                                     Республики Крым

                                     ________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (-ей) по адресу:

                                     _________________________

                                     ________________________,

                                           (полный адрес)

                                     телефон:_________________

                           Заявление.

Я согласен (не согласен) на определение порядка общения дедушки,

бабушки, братьев, сестер и других родственников с моими

несовершеннолетним ребенком (детьми).

________________________________________________________________

        Ф.И.О. несовершеннолетнего (- ей) полностью)

________________________________ года рождения, на фамилию (имя)

________________________________ в связи с тем, что

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Права несовершеннолетнего (них) не ущемляются.

Даю согласие на работу с моими персональными данными

"__"_____________20___г.                           _____________

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина