Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки или
попечительства над
несовершеннолетними"

                                           Главе администрации

                                           города Симферополя

                                           Бахареву Г.С.

                                           от__________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                           к./тел.

                               Заявление

Я,_______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

гражданство___________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства

_________________________________________________________________

место регистрации

_________________________________________________________________

прошу назначить меня опекуном/попечителем над несовершеннолетним

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство). Недееспособным или не полностью дееспособным

гражданином по суду не признавался(ась). В родительских правах по

суду не ограничен(на) и не лишался(ась), от обязанностей опекуна

не отстранялся(ась). С медицинским диагнозом ребенка ознакомлен (а).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании несовершеннолетних, в том числе информация о наличии

  документов о профессиональной деятельности, о прохождении

программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

_______________                         _______________________

       (дата)                                  (подпись)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина