Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
временной передачи ребенка (детей),
находящихся в организациях
для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи
совершеннолетних граждан, постоянно
проживающих на территории
Российской Федерации"

                       Герб Республики Крым

  АДМIНIСТРАЦIЯ           АДМИНИСТРАЦИЯ         КЪЫРЫМ ДЖУМХУРИЕТИ

МIСТА СIМФЕРОПОЛЯ      ГОРОДА СИМФЕРОПОЛЯ     СИМФЕРОПОЛЬ ШЕЭРИНИНЪ

 РЕСПУБЛIКИ КРИМ         РЕСПУБЛИКИ КРЫМ             МЕМУРИЕТИ

___________________________________________________________________

                   ДЕПАРТАМЕНТ ПО ДЕЛАМ ДЕТЕЙ

    ул. Самокиша, 30, г. Симферополь, Республика Крым, 295011,

                    email: sdd@simf.rk.gov.ru

Дата составления заключения

                            Заключение

органа опеки и попечительства о возможности временной передачи

ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на

                территории Российской Федерации

Фамилия, имя,

отчество__________________________________________________________

Дата рождения

__________________________________________________________________

Адрес (по месту регистрации)

_______________________________________

Адрес (по месту пребывания)

_______________________________________

Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста,

опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи,

наличие близких родственников и их отношение к временной передаче

ребенка (детей) в семью и т.д.)

_________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность

_____________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка

(детей) в семью)

_________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью

________________________

Наличие в документах, представленных гражданином

_______________________,

(фамилия, имя, отчество)

обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей)

в его семью

________________________________________________________________

    (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в

семью гражданина

________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/

                   невозможно с указанием причин)

____________________________  __________  ______________________

(начальник департамента        (подпись)           (Ф.И.О.)

    по делам детей )

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина