Приложение N 1. Запрос на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Севастополя "Выдача разрешения
на выполнение авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных летательных аппаратов,
подъемов привязных аэростатов над территорией
города Севастополя, а также посадки (взлета)
на расположенные в границах Севастополя
площадки, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации

Сведения о заявителе:                     Директору Департамента

для юридических лиц                    общественной безопасности

________________________________              города Севастополя

(полное наименование с указанием          ______________________

организационно-правовой формы,           (ФИО должностного лица)

ОГРН, ИНН) _____________________

________________________________

     (место нахождения)

________________________________

  (ФИО руководителя или иного

     уполномоченного лица)

для физических лиц

________________________________

________________________________

(ФИО, СНИЛС; для индивидуального

предпринимателя - ОГРНИП)

________________________________

       (место жительства)

Документ, удостоверяющий личность

_________________ (вид документа)

_________________ (серия, номер)

_________________ (кем, когда выдан)

Контактная информация

номер телефона _____________________

адрес электронной почты ____________

                             Запрос

Прошу предоставить государственную услугу города Севастополя

"Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных

прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов

беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов

над территорией города Севастополя, а также посадки (взлета)

на расположенные в границах Севастополя площадки, сведения

о которых не опубликованы в документах аэронавигационной

информации".

Вид деятельности:

________________________________________________________________

      (авиационные работы (авиационно-химические работы,

воздушные съемки, лесоавиационные работы, строительно-монтажные

   и погрузочно-разгрузочные работы, работы с целью оказания

________________________________________________________________

медицинской помощи), парашютные прыжки, демонстрационные полеты

воздушных судов, полеты беспилотных летательных аппаратов,

подъемы привязных аэростатов над территорией города Севастополя,

а также посадки

________________________________________________________________

(взлета) на расположенные в границах Севастополя площадки,

сведения о которых не опубликованы в документах

аэронавигационной информации)

Дата, время, место (адрес) начала и окончания, высота и

длительность проведения авиационных работ, парашютных прыжков,

демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных

летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над

территорией города Севастополя, а также посадки (взлета)

на расположенные в границах Севастополя площадки, сведения

о которых не опубликованы в документах аэронавигационной

информации:

________________________________________________________________

Вид, тип (наименование) воздушного судна, его принадлежность,

государственный и регистрационный знаки, серийный

(идентификационный) номер:

________________________________________________________________

Информация о шумовых характеристиках каждого экземпляра

(единичного экземпляра) воздушных судов, использование которых

предусматривается:

________________________________________________________________

Количество установленных двигателей на воздушном судне:

________________________________________________________________

Воздушное судно ____________________________ имеет свидетельство

о государственной регистрации и действующий сертификат летной

годности.

Сведения о пономерном учете воздушного судна (для привязных

аэростатов):

________________________________________________________________

Летный экипаж: _______________________________ имеет действующие

свидетельства __________________________________________________

                             (ФИО, должности)

авиационного персонала, подготовлен и имеет допуск к выполнению

полетов над Севастополем в зоне Единой системы организации

воздушного движения.

Свидетельство о регистрации воздушного судна:

N ______ выдано "__" ________ 20__ г.

________________________________________________________________

                         (кем выдано)

Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

N ______ выдано "__" ________ 20__ г.

________________________________________________________________

                         (кем выдано)

Сертификат летной годности воздушного судна:

N ______ выдано "__" ________ 20__ г.

________________________________________________________________

                         (кем выдано)

Сертификаты (свидетельства) членов экипажа:

N ______ выдано "__" ________ 20__ г.

________________________________________________________________

                   (кем выдан, кому выдан)

Аэродром вылета и маршруты полетов:

________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

  (вручить лично, направить по месту фактического проживания

                     (указывается адрес)

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для

предоставления государственной услуги, прошу: __________________

________________________________________________________________

   (вручить лично, направить по месту фактического проживания

                     (указывается адрес)

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

________________________________________________________________

   (вручить лично, направить по месту фактического проживания

                     (указывается адрес)

Приложение: документы, необходимые для предоставления

государственной услуги, указанные в пункте 2.5.1.1 Регламента

предоставления государственной услуги города Севастополя

"Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных

прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов

беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов

над территорией города Севастополя, а также посадки (взлета)

на расположенные в границах Севастополя площадки, сведения

о которых не опубликованы в документах аэронавигационной

информации"

_____________   ________________   _____________________________

    (дата)          (подпись)           (фамилия, инициалы)

Запрос принят:

_________________     _______________________________________

    (подпись)         (расшифровка подписи, ФИО должностного

                      лица, уполномоченного на прием запроса)