Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению "Пособие на ребенка"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия на ребенка

                              ____________________________________

                                 (наименование органа труда и

                                 социальной защиты населения)

                              ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              дата рождения ______________________

                              паспорт серия _______ номер ________

                              выдан ______________________________

                              проживающего по адресу _____________

                              ____________________________________

                              телефон ____________________________

                              заявление N ________________________

                        Заявление

   о предоставлении государственной услуги по назначению

                   "Пособие на ребенка"

  Прошу назначить (пересчитать) МСП "Пособие на ребенка" в

соответствии с НПД "Закон Республики Крым от N 20-ЗРК "О пособии на

ребенка", на основании категории: "Родитель (усыновитель, опекун,

попечитель) совместно проживающего с ним ребенка".

  Прошу перечислять выплату: Банк, на карту ГПЦ, РНКБ, лицевой счет

6054700034769627

  Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения

или прекращение выплаты.

  Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___"__________20__г.   _______________________________

                       (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

  В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

  Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц

до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных

от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее

согласие считается автоматически пролонгированным на каждый

следующий год.

                                              Подпись_____________

Документы принял: "__"_______20__г. Подпись специалиста___________

------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

                  Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)