Приложение 3. Заявка на участие в Республиканской эколого-природоохранной акции "К чистым истокам"

Приложение 3
к Положению о Республиканской
эколого-природоохранной
акции "К чистым истокам"

                                      Председателю Оргкомитета

                                      Республиканской

                                      эколого-природоохранной

                                      акции "К чистым истокам"

                            Заявка

               на участие в Республиканской 

      эколого-природоохранной акции "К чистым истокам"

Фамилия
Имя
Отчество
Номинация
Тема работы
Муниципальное образование
Учреждение общего образования
Класс
Учреждение дополнительного образования (при наличии)
Учебное объединение (при наличии)
Руководитель работы (фамилия, имя. отчество - Полностью!!!)
Место работы и должность руководителя
Контактный телефон (руководителя)
Электронный адрес (руководителя)

С положением Республиканской эколого-природоохранной акции

 "К чистым истокам" ознакомлен и согласен.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие на обработку, хранение и использование в течение 5

лет вышеперечисленных данных для составления списков

участников Акции, публикации списков на сайте ГБОУ ДО РК

"ЭБЦ", создания и отправки наградных документов

Акции, использования в печатных презентационных и (или)

методических материалах Акции, предоставления в государственные

органы власти, для расчета статистики участия в Акции,

передачи их должностным лицам, осуществляющим процедуру

экспертной оценки, включения в отчётные формы, предусмотренные

регламентирующими документами.

Даю согласие на использование моих конкурсных материалов

 для организации и проведения выставок (с сохранением авторства

 конкурсных материалов), их использования в качестве

демонстрационных материалов, в том числе с возможной публикацией

 на сайте ГБОУ ДО РК "ЭБЦ".

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

                   Дата заполнения "_" _____________ 20 ___ г.

Подпись автора работы ______________________  _________________

                    (представителя участника          ФИО

                      до 14 лет (родителей

                     или лиц их заменяющих))

Подпись руководителя работы (1) _____________ __________________-

                                                    ФИО

(1) Подпись руководителя работы заверяется по месту работы.