Приложение 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение 1
к Порядку о временной передаче детей,
находящихся и воспитывающихся
в государственных общеобразовательных
учреждениях школах-интернатах
(центрах социальной реабилитации),
учреждениях социального обслуживания
(домах-интернатах для детей-
в семьи граждан (родственников)
на период каникул, выходных
нерабочих дней и иных случаях

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава России от 18 июня 2014 г. N 290н приказ Минздрава РФ от 10 сентября 1996 г. N 332, утверждающий форму 164/у-96, признан утратившим силу

                                   В орган опеки и попечительства

                                   от ___________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                         Заявление

    гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства

      о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Гражданство _________________________ Документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________

_________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________

/--\ прошу выдать мне заключение о возможности временной

|  | передачи в семью ребенка (детей) ___________________________

\--/ ____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка (детей),

_________________________________________________________________

                   число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют

мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________

_________________________________________________________________

               (указывается наличие

_________________________________________________________________

  у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

_________________________________________________________________

   в том числе информация о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________

     о профессиональной деятельности, о прохождении программ

_________________________________________________________________

      подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

мною документах.

______________________________

         (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

/--\ копия паспорта или иного документа, удостоверяющего

|  | личность гражданина

\--/

/--\ справка органов внутренних дел, подтверждающая

|  | отсутствие судимости за умышленное преступление против

\--/ жизни и здоровья граждан

/--\ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии

|  | инфекционных заболеваний в открытой форме или психических

\--/ заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо

     медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское

     заключение по результатам освидетельствования гражданина

     (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку

     (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.