Приложение N 3. Акт проверки исполнения предписания о демонтаже самовольно размещенной (ных) информационной (ных) конструкции (ций)

Приложение N 3
к приказу Департамента
архитектуры и градостроительства
города Севастополя
от 12.10.2017 N 125

                         Акт N __

       проверки исполнения предписания о демонтаже

                самовольно размещенной (ных) 

           информационной (ных) конструкции (ций)

г. Севастополь                    "_" ________ 20 __

______________________________

______________________________

(адрес размещения конструкции,

   указанный в предписании)

Мною, ____________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                       составившего акт)

в результате осмотра места размещения ______________________

                                (указывается тип конструкции

                                (рекламная или информационная))

конструкции (ций), в отношении которой (рых) ранее было

вынесено предписание от "_" __________20 ___ N _, сроком

исполнения - до "_" ___________ 20 _), установлено, что

вышеуказанное предписание:

исполнено в полном объеме
исполнено не в полном объеме
не исполнено

Результат осмотра отмечается знаком ("+", "V", либо другим

 знаком, не допускающим двоякого толкования)

__________________  ______________  __________________________

(должность лица,      (подпись          (расшифровка подписи)

подписавшего акт)   должностного лица)

                                                  Приложение

                           к акту N_от "_" _________ 20 __ г.

                       Фотофиксация

__________________  ______________  __________________________

(должность лица,      (подпись          (расшифровка подписи)

подписавшего акт)   должностного лица)