Приложение N 5. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению (перерасчету),
выплате и организации доставки
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности
государственной гражданской
службы Республики Крым

                                 В _________________________________

                                 ___________________________________

                                      (наименование органа труда

                                  и социальной защиты населения по

                                          месту жительства)

                                 от гр. ____________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                 Дата рождения _____________________

                                 Адрес _____________________________

                                 ___________________________________

                                 Паспорт: номер _________ серия ____

                                 Выдан: ____________________________

                                 ___________________________________

                             Заявление

     Прошу назначить мне в соответствии с Законом Республики Крым

от 17 декабря 2014 года N 42-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц,

замещавших должности государственной гражданской службы Республики

Крым", замещавшему должность _______________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование последней государственной должности или

      должности государственного гражданского служащего)

пенсию за выслугу лет.

   Страховую пенсию по старости (инвалидности), (нужное

подчеркнуть), получаю в ____________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование территориального управления Пенсионного фонда

               Российской Федерации по Республике Крым)

     При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной

выплаты по линии другого ведомства, поступлении на государственную

службу Российской Федерации, замещении государственной должности

Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской

Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе,

должности муниципальной службы, обязуюсь в 5-дневный срок со дня

наступления указанных обстоятельств, сообщить об этом в орган труда

и социальной защиты населения.

"___" __________ 20__ г.      _____________________

                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано

"___" __________ 20__ г. под N _____________

М.П. органа, в котором государственный

гражданский служащий замещал должность

перед увольнением

Заявление зарегистрировано

"___" __________ 20__ г. под N _____________

______________________   _________________   __________________

  (должность лица,          (подпись)             (фамилия,

 принявшего документы)                             инициалы)

М.П. органа труда и социальной защиты населения