Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 декабря 2017 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 21 декабря 2017 г. N 714

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование
(с изменениями от 21 декабря 2017 г.)

Представитель:                                Директору (ГБУ РК ЦСО)

____________________________              __________________________

   (Ф.И.О. полностью)                         (Ф.И.О. руководителя)

                                          __________________________,

паспорт:                                (Ф.И.О. заявителя полностью)

серия __________ N _______________        Проживающего по адресу:

выдан (кем, когда): ______________       ___________________________

__________________________________       ___________________________

контактный телефон: ______________       контактный телефон ________

__________________________________       паспорт (свидетельство):

                                         серия _______ N ___________

                                         выдан (кем, когда) ________

                                         ___________________________

                         Заявление

Прошу предоставить ________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать наименование технического и другого средства реабилитации)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

на срок с _______________ 20___ г. по _______________ 20___ г.

Прилагаю документы: _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"___" _________ 20___ г. подпись ________________