Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из бюджета города Севастополя на финансовое обеспечение получения дошкольного, начального общего, основного общего и среднего общего образования в частной образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным образовательным программам

Приложение N 1
к приказу Департамента образования
N 939-П от 23.10.2017 г.

                                   Заявка

            на предоставление субсидии из бюджета города Севастополя

         на финансовое обеспечение получения дошкольного, начального

           общего, основного общего и среднего общего образования в

             частной образовательной организации, осуществляющей

             образовательную деятельность по имеющим государственную

               аккредитацию основным образовательным программам

____________________________________________________________________

                (наименование частной образовательной организации)

г. Севастополь                             "__"____________ 20___ г.

   Просим предоставить субсидию из бюджета города Севастополя на

финансовое обеспечение получения дошкольного, начального общего,

основного общего и среднего общего образования в частных

образовательных организациях, осуществляющих образовательную

деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным

образовательным программам (далее - Субсидия).

   1. Информация о юридическом лице (индивидуальном

предпринимателе);

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата регистрации организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Юридический адрес
	Фактический адрес
7	Телефон (факс)
	e-mail
	адрес интернет-сайта организации
8	Ф.И.О. руководителя организации
9	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП банка
	юридический адрес банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП банка
	юридический адрес банка
11	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12	Основные направления деятельности (не более 3)
13	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14	Количество сотрудников
15	Количество добровольцев
16	Доходы организации за последний год, рублей
17	Источники доходов организации (отметить долю каждого источника), %:
	взносы учредителей, членов
	собственная хозяйственная деятельность
	спонсорские поступления от российских коммерческих организаций
	трансферты от других российских некоммерческих организаций
	финансирование из средств федерального бюджета
	финансирование из бюджетных источников Российской Федерации
	финансирование из местных (муниципальных) бюджетов
	другое (указать, что именно)
18	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (в прессе, на телевидении, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

   2. В случае принятия решения о предоставлении Субсидии берем на

себя обязательство выполнять условия предоставления субсидии,

определенные Соглашением на предоставление субсидии из бюджета

города Севастополя на финансовое обеспечение получения дошкольного -

начального общего, основного общего и среднего общего образования в

частных образовательных организациях, осуществляющих образовательную

деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным

образовательным программам юридическим лицам (индивидуальным

предпринимателям) и настоящей заявкой.

   3. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

- являемся _________________________________________________________

          (указать организационно-правовую форму организации,

                              учреждения)

является организацией (учреждением) в соответствии с учредительными

документами;

- не являемся государственным или муниципальным учреждением,

политической партией, ее региональным отделением и иным структурным

подразделением;

- не имеем просроченной задолженности по начисленным налогам-сборам

и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и

государственные внебюджетные фонды;

- не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

- не имеем фактов нецелевого использования субсидий из федерального

бюджета, бюджета города Севастополя или местного бюджета;

- не имеем в составе учредителей организации политической партии;

- не имеем в уставе организации упоминания наименования политической

партии.

   4. Настоящим гарантируем достоверность представленных в заявке и

прилагаемых к ней документах сведений и подтверждаем право

запрашивать у нас и в уполномоченных органах государственной власти

информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение на ____ листах в ___________ экз.

Дата подачи: "__"__________ 20__ г.

Руководитель организации ___________________(____________________)

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

M.П.

Главный бухгалтер        ___________________(____________________)

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.