Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населении города Севастополя
предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата государственной
социальной помощи малоимущим семьям"

                 Руководителю органа социальной защиты

         населения ___________________ района города Севастополя

                             Заявление

        о предоставлении государственных услуг по назначению

      государственных социальных пособий, помощи и компенсаций

Регистрационный номер запроса __________________________________

от _____________________________________________________________

                (фамилия, имя. отчество родителя

               (усыновителя, опекуна, попечителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) ____________

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания __________________________________

________________________________________________________________

1. Паспортные данные родителя (заявителя) серия ________________

номер ______________________

дата выдачи _____________ кем выдан ____________________________

код подразделения ОВД ______ гражданство _______________________

дата рождения ____________ место рождения ______________________

ИНН ________________________ СНИЛС _____________________________

Контактный телефон 8 (_______) _________________________________

2. Фамилия, имя, отчество второю родителя ______________________

________________________________________________________________

Адрес места жительства (по паспорту) ___________________________

________________________________________________________________

паспортные данные второго родителя: серия _____ номер __________

дата выдачи ___________ кем выдан ______________________________

код подразделения ОВД _____ гражданство ________________________

дата рождения _______________ место рождения ___________________

Контактный телефон 8 (_______) _________________________________

3. Фамилия, имя. отчество доверенного лица _____________________

________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства __________________________

________________________________________________________________

паспортные данные доверенного лица: серия ______ номер _________

дата выдачи ____________ кем выдан _____________________________

код подразделения ОВД ________ гражданство номер _______________

дата рождения ________________ место рождения _________________,

Контактный телефон 8 (________) ________________________________

Паспортные данные заявителя (родителей, опекуна, усыновителя,

попечителя, законного представителя, доверенного лица) сверены

________________________________________________________________

   (подпись специалиста районного управления социальной защиты

                     населения города Севастополя)

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги?

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

                              (виды услуг)

на ребенка (детей):

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения
1.
2.
3.
4.

                     Сведения о составе семьи

     (указываются только родители и их несовершеннолетние дети)

фамилия, имя. отчество члена семьи	дата рождения	степень родства	отношение к работе, учебе
1.
2.
3.
4.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю ___

________________________________________________________________

Денежную выплату прошу выплачивать через

1. Кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения _____________________________

Номер счета. ___________________________________________________

2. Федеральное почтовое отделение связи: _______________________

________________________________________________________________

    Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение

10(15) дней со дня представления в управление социальной

защиты населения района города Севастополя всех документов.

    Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных:

на проведение органами социальной зашиты населения проверки

указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания

и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой

проверки меня об этом уведомят.

    Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,

сведений, данных), необходимых для получения государственной

услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства

(фактического проживания) в форме документа на бумажном

носителе; направить по электронной почте, (нужное подчеркнуть).

    Решение об отказе в предоставлении государственной услуги

прошу: вручить лично, направить по месту жительства

(фактического проживания) в форме документа на бумажном

носителе; (нужное подчеркнуть).

    Об изменении дохода, дающего право на получение пособия,

обязуюсь сообщить в месячный срок.

    Обязуюсь сообщить в органы социальной зашиты населения

города Севастополя в месячный срок обо всех изменениях

в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты

(изменение дохода семьи, выход на работу, помещение детей

в детские учреждения на полное государственное обеспечение,

перемена места жительства, передача ребенка на воспитание

другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства

в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания,

по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих

родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных

выплат другим родителем, о получении денежных средств

на содержание на ребенка, находящегося под опекой.

    Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе

при наличии необходимой информации пересмотреть право

на государственную социальную помощь и его размер, известив

меня о принятом решении.

Дата "___" ___________ 20___ г.  Подпись заявителя _____________

Подпись специалиста,

принявшего документы        ____________________________________

                                    (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                       Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер запроса

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О. подпись должностного лица)
1.
2.
3.
4.
5.

Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города

Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье,

влияющих на право и размер денежной выплаты (выход на работу,

помещение детей в детские учреждения на полное государственное

обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка

на воспитание другому родителю, усыновление ребенка,

установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии,

утрата основания, по которому причина отсутствия дохода у одного

или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении

денежных выплат другим родителем.

Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при

наличии необходимой информации пересмотреть право

на государственную социальную помощь и его размер, известив меня

о принятом решении.

Дата "___" ________ 20____ г.    Подпись заявителя _____________

Подпись специалиста,

принявшего документы       _____________________________________

                                     (расшифровка подписи)

                           Информация

             для определения среднедушевого дохода семьи

Раздел 1. Сведения о составе семьи

(указываются только родители и их несовершеннолетние дети)

фамилия, имя, отчество члена семьи	дата рождения	степень родства	отношение к работе, учебе

Раздел 2. Сведения о доходах семьи

N п/п	Виды дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	2		4	5
	1. Заработная плата
1.1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
	2. Выплаты военнослужащим
2.1.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	3. Социальные выплаты
3.1.	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3.2.	Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки
3.3.	Стипендии обучающимся, студентам
3.4.	Выплаты безработным гражданам
3.5.	Государственная социальная помощь по временной нетрудоспособности, государственная социальная помощь по беременности и родам, а также единовременное государственная социальная помощь женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
3.6.	Ежемесячное государственная социальная помощь по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
3.7.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	4. Другие выплаты
4.1.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4.2.	Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4.3.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
4.4.	Алименты, получаемые членами семьи
4.5.	Иные доходы (указать вид дохода)

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес); площадь, (кв. м)	Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:
2	Жилые дома:
3	Квартиры:
4	Дачи:
5	Гаражи
6	Иное недвижимое имущество:

3.2. Транспортные средства

п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации	Сумма дохода, полученного от эксплуатации
1	2		4	5
1	Автомобили легковые
2	Автомобили грузовые:
3	Автоприцепы
4	Мототранспортные средства:
5	Сельскохозяйственная техника:
6	Иные транспортные средства:

1 Указывается вид собственности (индивидуальная - когда

имущество находится в единоличной собственности лица,

представляющего сведения об имуществе, или общая -когда

имущество находится в собственности лица, представляющего

сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого

в праве собственности (долевая собственность) или без

определения таких долей (совместная собственность);

для совместной собственности указываются иные лица

(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится

имущество; для долевой собственности указывается

доля лица, представляющего сведения об имуществе.

Раздел 4. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

в банках и иных кредитных организациях

п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Проценты по банковским вкладам (руб.) 2

1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

2 Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию

на дату подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте

проценты по банковским вкладам указываются в рублях

по курсу Банка России на дату подачи заявления.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Доход от ценной бумаги (руб.)
1	2	3	4	5	6

Раздел 6. Сведения о приобретении товаров, услуг, объектов

недвижимого имущества в течение 12 месяцев до месяца обращения

N п/п	Вид, наименование (товаров, услуг, объектов недвижимого имущества)	Сумма денежных средств использованных на приобретение товаров, услуг, объектов недвижимого имущества (руб.)
1	2	3

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме ________________________________________ руб.,

удерживаемые по _______________________________________________

                      (основание для удержания алиментов,

_______________________________________________________________

      ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

_______________________________________________________________

Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений

подтверждаю

Дата "__" _________ 20__ г.   Подпись заявителя _______________

                       Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер запроса __________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О, подпись должностного лица)

Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города

Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье,

влияющих на право и размер денежной выплаты (выход на работу,

помещение детей в детские учреждения на полное государственное

обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка

на воспитание другому родителю, усыновление ребенка,

установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии,

утрата основания, по которому причина отсутствия дохода у одного

или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении

денежных выплат другим родителем.

Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе

при наличии необходимой информации пересмотреть право

на государственную социальную помощь и его размер, известив

меня о принятом решении.

Дата "___" __________ 20__ г.    Подпись заявителя _____________

Подпись специалиста,

принявшего документы        ____________________________________

                                    (расшифровка подписи)