Приложение N 5. Акт осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ

Приложение N 5
к административному регламенту
Департамента по вопросам
жилищно-коммунального хозяйства
администрации города Ялты Республики Крым
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача или продление разрешения
(ордера) на производство земляных работ"

                              Акт

       осмотра территории объекта до (после) проведения

                        земляных работ

"__"_____________ г.                                       г. Ялта

Комиссия в составе:

От Департамента по вопросам жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Ялты Республики Крым

__________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

при участии:

__________________________________________________________________

            (организация, должность, Ф.И.О., телефон)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

произвели осмотр состояния территории объекта, элементов

благоустройства, попавших в зону строительства до (после)

проведения земляных работ согласно ордеру (разрешению)

N _________ от "__" ____________________ по адресу:

__________________________________________________________________

В результате осмотра установлено:

__________________________________________________________________

                (объект, ед. измерения (кв. м, п.м)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выводы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписали:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________