Приложение N 4. Ордер (разрешение) на право выполнения работ

Приложение N 4
к административному регламенту
Департамента по вопросам
жилищно-коммунального хозяйства
администрации города Ялты Республики Крым
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача или продление разрешения
(ордера) на производство земляных работ"

        Ордер (разрешение) N__________от_______________

   На право выполнения работ по___________________________________

__________________________________________________________________

в пределах полосы отчуждения автомобильной дороги_________________

__________________________________________________________________

Участок обслуживается:____________________________________________

Ордер выдан_______________________________________________________

               (название хозяйства, предприятия, его адрес)

В лице____________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

Ответственные лица на объекте:____________________________________

                                          (мастера)

__________________________________________________________________

               (название хозяйства, предприятия)

обязаны:

1. В связи с закрытием или ограничением движения информировать об

этом

__________________________________________________________________

2. Перед началом работ:

- устроить объезд длиной __________________ м;

- укрепить каменными материалами обочину в местах стоянки

механизмов и оборудования, а также в местах съездов с дороги;

- выставить временные дорожные знаки, барьеры и другие технические

средства организации движения согласно временной схемы дорожного

движения;

- пройти комиссионное обследование в сроки:_______________________

3. Работы выполнять в суровом соответствии с технической

документацией, техническими условиями, обходным и листом,

правилами и другими нормативами только в пределах участка дороги:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. После завершения работ:

- восстановить: дорожное покрытие_______м, тротуар______ м, обочина

_______ м, откос насыпи (выемки) _________, другие элементы дороги:

_________________________________________;

- сдать участок дороги по акту владельцу;

- снять все временные дорожные знаки, барьеры и другие технические

средства организации дорожного движения.

Запрещается: приступать к выполнению работ, завозить материалы и

оборудование на дорогу до момента выполнения требований п. 2

настоящего ордера.

Ответственность за безопасность дорожного движения на участке

дороги до передачи ее владельцу дороги по акту несет:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (название организации, предприятия)

Ордер действителен с "__"____________г.

до "__"______________г. включительно.

Технический осмотр на объекте осуществляет:

от владельца дороги

Начальник Департамента по вопросам

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Ялты

Республики Крым (тел. 323784)_____________________________________

_____________  _________________

Участок дороги____________________________________________________

__________________________________________________________________

Сдал______________________________________________________________

                  (представитель владельца дороги)

Принял____________________________________________________________

              (ответственное лицо предприятия, физ. лицо)

   М.П.

Начальник Департамента по вопросам

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Ялты

Республики Крым___________________________________________________

"__"________________ г.

        (дата)