Приложение 5. Акт проверки Управлением муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение 5
к Административному регламенту
осуществления муниципального
лесного контроля

        Оформляется на бланке управления муниципального контроля

________________________

(место составления акта)                  "__" ___________ 20____ г.

                                             (дата составления акта)

                            Акт проверки

           Управлением муниципального контроля юридического

        лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

                            N ________

"___" _________ 20____ г.

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

                  (плановая/внеплановая,

                   документарная/выездная)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя отчество

            (последнее - при наличии) индивидуального

               предпринимателя, физического лица)

Дата и время проведения проверки:

"__"______ 20_г. с__час.__мин. до__час.__мин. Продолжительность ____

""__"______ 20_г. с__час.__мин. до__час.__мин. Продолжительность ____

       (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

      представительств, обособленных структурных подразделений

     лица или при осуществлении деятельности индивидуального

          предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________

                                     (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________

___________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

____________________________________________________________________

    (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                        с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)

  проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

                       экспертных организаций

  указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

   должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

      с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

    наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   представителя юридического лица, уполномоченного представителя

 индивидуального предпринимателя, физического лица, уполномоченного

  представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

  проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

              при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием

положений (нормативных) правовых актов): ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении

о начале осуществления отдельных видов предпринимательской

деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

_____________________     ________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                            юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________     ___________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                          юридического лица, индивидуального

                         предпринимателя, его уполномоченного

                                 представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

               должность руководителя, иного должностного лица или

               уполномоченного представителя юридического лица,

              индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                    представителя, физического лица, его

                      уполномоченного представителя)

                                            "___" __________ 20__ г.

                                                    ________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                           (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)

Начальник управления муниципального контроля администрации города

Н.В. Турченко