Приложение N 4. Протокол проведения метода экстракорпоральной поддержки печени

Приложение N 4
к приказу МЗ РК
от "___"__________ 2017 г. N_____

"___"____________ 20___г.  __________________________________________

         Дата                          ГБУЗРК "РДКБ"

с__________по_________     __________________________________________

         Время                           Отделение

    Протокол проведения метода экстракорпоральной поддержки печени

                           N__________

1. Ф.И.О. больного_____________________.Медицинская карта N__________

Возраст_________Вес больного до__________Вес больного после__________

2 Показания к методу_________________________________________________

3. На аппарате: для экстракорпоральной поддержки функции печени

"Prometheus" /--\ для альбуминового диализа "Искусственная

             \--/

печень" - "MARS", гемопроцессор____________  /--\

                                             \--/

4. Сосудистый доступ_____________________________

5 Проведен метод: Альбуминовый гемодиализ

6. Использованы следующие расходные материалы:

Набор расходных материалов к аппарату "Prometheus" /--\

                                                   \--/

Система гемодиализная MARS-Treatment Kit /--\________________________

                                         \--/

Жидкий ацидный концентрат, канистра - _______________________________

Жидкий бикарбонатный концентрат, канистра ___________________________

Бикарбонатный картридж: _____________________________________________

Набор магистралей_________________ Сливной мешок_____________________

Замещающие растворы:________________________ К________ммоль/л______шт.

7. Процедура проведена со следующими параметрами:

Скорость кровотока___________мл/мин Скорость альбуминового

контура___________мл/мин Длительность процедуры____________час

Скорость замещающего раствора_____________мл/час (Для АИП мл/мин)

Скорость диализирующего раствора_____________мл/час (Для АИП мл/мин)

Скорость ультрафильтрации__________мл/час Дефицит жидкости_________мл

За процедуру введено: Замещающего раствора___________мл.

Диализирующего раствора___________мл

8. Антикоагуляция: /--\ ____________________ Без антикоагулянтов /--\

                   \--/                                          \--/

Доза антикоагулянтов_________________________________________________

9. Процедура протекала: Без осложнений /--\ С осложнениями /--\

                                       \--/                \--/

Гипертензия  Гипотензия  Нарушения ритма 

            \--/            \--/                 \--/

Кровотечение  Тромбоз  Замена расходных материалов 

             \--/         \--/                             \--/

Аллергическая реакция /--\ __________________________________________

                      \--/

Врач__________________________ Мед. сестра___________________________

         (Ф.И.О., подпись)                    (Ф.И.О.. подпись)

Зав. отделением ________________________

                   (Ф.И.О.. подпись)

                          Оборотная сторона

10. Состояние_________________________ ШКГ___________ ЦВД____________

АД до процедуры_________мм.рт.ст. АД после процедуры_________мм.рт.ст.

Время процедуры. ч.	АД мм рт. ст	ЧСС / мин	Вазопрессоры дозы, в расчете на кг/мин	ИВЛ да/нет	Вводились лекарственные препараты
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24