Приложение N 2. Протокол проведения метода заместительной почечной терапии

Приложение N 2
к приказу МЗ РК
от "___"__________ 2017 г. N_____

"___"____________ 20___г.  __________________________________________

         Дата                          ГБУЗРК "РДКБ"

с__________по_________     __________________________________________

         Время                           Отделение

      Протокол проведения метода заместительной почечной терапии

                           N_________

1. Ф.И.О. больного____________________. Медицинская карта N__________

Возраст______Пол______ Вес больного до______ Вес больного после______

2. Показания к ЗПТ___________________________________________________

3. На аппарате:___________________4. Сосудистый доступ_______________

5. Проведен метод: 1 .Гемодиализ/Гемодиафильграция на АИП     /--\

2.2.Ультрафильтрации крови SCUF 3. Гемофильтрации крови. CVVH \--/

4. Гемодиафилы /--\ ии (CVVHDF или CVVHD) /--\

               \--/                       \--/

6. Использованы следующие расходные материалы:

Набор магистралей с гемофильтром. комплект___________________________

Гемофильтр или диализатор_________ Жидкий ацидный концентрат_________

Бикарбонатный картридж______Набор магистралей_____Сливной мешок______

Замещающие растворы:____________________ К___________ммоль/л_______шт.

7. Процедура проведена со следующими параметрами:

Скорость кровотока_____________мл/мин

Скорость замещающего раствора - (предилюция)______, (постдилюция)____

Скорость диализирующего раствора_____, Длительность процедуры_____час.

Скорость ультрафильтрации__________мл/час. Дефицит жидкости________мл

За процедуру введено: Замещающего раствора - (предилюция + постдилюция)

_____________мл

Диализирующего раствора____________мл

8. Антикоагуляция: /--\ ____________________ Без антикоагулянтов /--\

                   \--/                                          \--/

Доза антикоагулянтов__________________________________

9. Процедура протекала: Без осложнений  /--\ С осложнениями /--\

                                        \--/                \--/

Гипертензия  Гипотензия  Нарушения ритма 

            \--/            \--/                 \--/

Кровотечение  Тромбоз 

             \--/         \--/

Замена расходных материалов /--\ ____________________________________

                            \--/

Врач____________________________ Мед. сестра_________________________

          (Ф.И.О., подпись)                    (Ф.И.О., подпись)

                          Оборотная сторона

10. Состояние_________________________ ШКГ___________ ЦВД____________

АД до процедуры_________мм.рт.ст. АД после процедуры_________мм.рт.ст.

Время процедуры. ч.	АД мм рт.ст	ЧСС / мин	Вазопрессоры дозы, в расчете на кт/мин	ИВЛ да/нет	Вводились лекарственные препараты
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24