Приложение N 1. Анкета кандидата в члены общественного совета муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым

Приложение N 1
к положению
об общественном совете
муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым

                                 Анкета

               кандидата в члены общественного совета

                муниципального образования городской

                      округ Ялта Республики Крым

                                                          /------------\

1. ____________________________________                   |    Место   |

             (фамилия) (имя)                              |     для    |

_______________________________________                   | фотографии |

                (отчество)                                |            |

                                                          \------------/

2. ___.___.______ г.р. _________________________________________________

   (дата рождения)                   (место рождения)

3. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                     (место фактического проживания)

________________________________________________________________________

               (номер телефона, адрес электронной почты)

4. _____________________________________________________________________

                            (гражданство)

5. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                     номер, дата выдачи, кем выдан)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

2. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

3. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

4. Сведения об участии в экспертных  и  совещательных  органах,  рабочих

группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. ____________________________________________________________________

     (награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую

                    кандидат желает сообщить о себе)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. В случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю  соответствие

требованиям, предъявляемым к члену общественного  совета  муниципального

образования  городской  округ  Ялта  Республики  Крым,  и  выражаю  свое

согласие войти в состав общественного совета ___________________________

                                                    (подпись)

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений ______________________________

                                                    (подпись)

2) не являюсь лицом,  замещающим  государственные  должности  Российской

Федерации,  должности  федеральной  государственной  гражданской службы,

государственные  должности  субъектов  Российской  Федерации,  должности

государственной   гражданской  службы  субъектов  Российской  Федерации,

должности   муниципальной   службы,   а  также  депутатом  федерального,

регионального и муниципального уровней, работающим на постоянной платной

основе ____________________________

                (подпись)

3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости ______________________

                                                        (подпись)

4) отсутствие в отношение меня решения суда о  признании  недееспособным

или ограниченно дееспособным _________________________

                                     (подпись)

5) отсутствие в отношение меня решения суда о  признании  недееспособным

или ограниченно дееспособным _________________________

                                     (подпись)

6) отсутствие конфликта интересов ___________________________

                                           (подпись)

"___"_______________ г.   _____________  _______________________________

   (дата заполнения)       (подпись)             (расшифровка)