Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Приложение 1
к Положению об Общественном совете
муниципального образования городской
округ Симферополь Республики Крым

                              Анкета

             кандидата в члены Общественного совета

                    муниципального образования

            городской округ Симферополь Республики Крым

1. __________________________________              /-----------\

                (фамилия)                          |           |

_____________________________________              | Место для |

                 (имя)                             | фотографии|

_____________________________________              |           |

                (отчество)                         |           |

                                                   \-----------/

2. ___ ____ ____ г.р. __________________________________________

   (дата рождения)                 (место рождения)

3.______________________________________________________________

________________________________________________________________

              (место фактического проживания)

________________________________________________________________

         (номер телефона, адрес электронной почты)

4. _____________________________________________________________

                          (гражданство)

5. _____________________________________________________________

________________________________________________________________

     (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

              серия, номер, дата выдач, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного

звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах местного

самоуправления _______________________________________________

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. __________________________________________________________

     (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

______________________________________________________________

             которую кандидат желает сообщить о себе)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественного

совета муниципального образования городской округ Симферополь

Республики Крым, и выражаю свое согласие войти в состав

общественного совета                         ________________

                                                 (подпись)

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений ___________________

                                               (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности

Российской Федерации, государственные должности Республики

Крым и субъектов Российской Федерации, должности федеральной

государственной гражданской службы, должности государственной

гражданской службы Республики Крым и субъектов Российской

Федерации, должности муниципальной службы, муниципальные

должности, а также депутатом федерального, регионального

и муниципального уровней                 ____________________

                                                (подпись)

3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости ___________

                                                   (подпись)

4) отсутствие в отношение меня решения суда о признании

недееспособным или ограниченно дееспособным      ____________

                                                   (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов       _____________________

                                               (подпись)

"__" ________ _____ г.    ______________    _________________

  (дата заполнения)         (подпись)         (расшифровка)

Заместитель председателя Симферопольского городского совета

Е.А. Шапилова

Начальник управления муниципальной политики аппарата Симферопольского городского совета Республики Крым

А.Т. Амирасланов