Приложение 3. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по улично-дорожной сети города Севастополя

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

                            Разрешение N ___

          на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного

            груза по улично-дорожной сети города Севастополя

Вид перевозки (международная, междугородная, местная)

____________________________________________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________

Разрешено выполнить ___ поездок в период с ___________ по __________

по маршруту:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Категория груза ____________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и

прицепа): __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ___________________

____________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: ____________________

____________________________________________________________________

Характеристики груза: наименование

____________________________________________________________________

Масса ____ т; габариты: длина ___ м, ширина ___ м, высота ___ м.

Параметры транспортного средства:

Полная масса с грузом _________ т, в т.ч. масса тягача __________ т;

масса прицепа (полуприцепа) ______ т;

расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7____ 8____

и т.д., м;

нагрузка на оси ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

______, т;

габариты: длина _______ м, ширина ______ м, высота ______ м.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) ________

____________________________________________________________________

Особые условия движения: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Разрешение выдано ГБУ "Севастопольский Автодор".

________________     ______________     _____________

  (должность)         (подпись) М.П.    (фамилия И.О.)

"___" ________ 20___ г.

   Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с

которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и

рекомендованный согласователем режим движения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

Водитель(и) основного тягача _______________________________________

____________________________________________________________________

            (фамилия, инициалы, подпись)

   Лицо, сопровождающее груз _______________________________________

                                  (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство и закрепленный на нем груз осмотрены

представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что они

соответствуют требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по

перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным

транспортом по дорогам Российской Федерации.

________________     ______________     _____________

  (должность)           (подпись)       (фамилия И.О.)

"___" ________ 201__ г.

* Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения

пунктов А и Б разрешение недействительно.