Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета Министерства экономического развития Республики Крым

Приложение 1
к Положению об общественном
совете при Министерстве экономического
развития Республики Крым

                                 Анкета

            кандидата в члены общественного совета Министерства

                экономического развития Республики Крым

1. ______________________________________________ /--------------\

                      (фамилия)                   |  Место для   |

   ______________________________________________ |  фотографии  |

                       (имя)                      |              |

   ______________________________________________ |              |

                     (отчество)                   \--------------/

2. _______________________________________________________________

                       (дата и место рождения)

3. _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

          (гражданство, название, дата выдачи и иные реквизиты

                  документа, подтверждающего гражданство)

4. _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

                     (место фактического проживания)

5. телефон: ______________________________________________________

    e-mail: ______________________________________________________

             (контактный номер телефона, адрес электронной почты)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах местного

самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ________________________________________________________________

           (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

                   которую кандидат желает сообщить о себе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие

требованиям, предъявляемым к члену общественного совета Министерства

экономического развития Республики Крым, и выражаю свое согласие

войти в состав общественного совета,

Подтверждаю:

1) достоверность представленных сведений;    _______________________

                                                     (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим

государственные должности Российской

Федерации, должности федеральной

государственной гражданской службы,

государственные должности субъектов

Российской Федерации, должности              _______________________

государственной гражданской службы                   (подпись)

субъектов Российской Федерации,

должности муниципальной службы, а

также депутатом федерального,

регионального и муниципального

уровней, работающим на постоянной

платной основе

3) отсутствие непогашенной или

неснятой судимости                            ______________________

                                                      (подпись)

4) отсутствие в отношение меня

решения суда о признании                      ______________________

недееспособным или ограниченно                        (подпись)

дееспособным

5) отсутствие конфликта интересов             ______________________

                                                      (подпись)

"___"_______________ 20___ г.  ____________    _____________________

    (дата заполнения)            (подпись)     (расшифровка подписи)