Приложение

Приложение 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты Республики
Крым от 17.10.2017 N 593
(в редакции приказа Министерства
труда и социальной защиты
Республики Крым от 21.12.2017 N 714)

Порядок
предоставления дополнительной социальной услуги по выдаче технических и других средств реабилитации во временное пользование

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет правила и условия предоставления дополнительной социальной услуги по выдаче технических и других средств реабилитации во временное пользование (далее - Услуга) в пунктах проката, организованных на базе учреждений социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, отнесенных к ведению Министерства труда и социальной защиты Республики Крым (далее соответственно - пункт проката, Учреждение).

1.2. Технические и другие средства реабилитации (далее - ТСР) предоставляются гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства с полной или частичной утратой способности к самообслуживанию в силу болезни, травмы, возраста или наличия инвалидности, постоянно проживающим на территории Республики Крым.

1.3. Перечень предоставляемых во временное пользование ТСР:

кресла-коляски: комнатные, прогулочные (взрослые и детские);

кресла-коляски с электроприводом (взрослые и детские);

костыли подмышечные, локтевые (взрослые и детские);

ходунки: опоры, рамки, манежные, на колесиках (взрослые и детские);

стул туалетный;

матрацы противопролежневые;

шведские стенки;

трости опорные (клюки);

кронштейны вспомогательные передвижные;

часы наручные механические;

подушки противопролежневые;

сиденья для ванны, унитаза;

ступени для ванны;

трехколесный велосипед;

поручень для навыков ходьбы;

стойки: стойки наклонные, стойки-вертикализаторы, опоры-вертикализаторы, вертикализаторы, стойки (детские и взрослые).

1.4. Оплата расходов на проведение дезинфекции ТСР, предоставляемых пунктом проката, определение их технического состояния и ремонт производится за счет средств, поступивших от оказания услуг пункта проката.

2. Организация деятельности пункта проката ТСР

2.1. Руководитель Учреждения создает условия для предоставления Услуги, утверждает режим работы пункта проката, который размещается на информационных стендах и официальных сайтах Учреждения.

2.2. Руководитель Учреждения определяет материально ответственное лицо и заключает с ним договор о полной материальной ответственности по учету, хранению, выдаче ТСР, а также создает условия для выполнения этой работы.

2.3. Организация контроля за предоставлением Услуги и возвратом ТСР осуществляется руководителем Учреждения.

3. Порядок предоставления дополнительной социальной услуги по выдаче ТСР во временное пользование

3.1. ТСР предоставляются гражданам во временное пользование в соответствии с перечнем, указанным в пункте 1.3 настоящего Порядка, и при наличии их в пункте проката.

3.2. Для получения ТСР граждане, указанные в пункте 1.2 настоящего Порядка (далее - заявители), либо их законные представители подают в Учреждение заявление о выдаче ТСР во временное пользование по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

3.3. К заявлению прилагаются копии следующих документов с представлением оригиналов для сверки:

- документ, удостоверяющий личность заявителя (законного представителя);

- документ, подтверждающий полномочия законного представителя (если заявление подано законным представителем);

- документ, подтверждающий постоянное проживание гражданина на территории Республики Крым (если указанные сведения не содержатся в документе, удостоверяющем личность);

- справка об инвалидности, для инвалидов и детей-инвалидов;

- индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида или ребенка-инвалида (далее - ИПРА), для инвалидов и детей-инвалидов;

- заключение (справка) медицинской организации о нуждаемости в ТСР, для лиц, не имеющих инвалидности, или для инвалидов, у которых в ИПРА не предусмотрено обеспечение конкретным видом ТСР.

3.4. Днем обращения за предоставлением Услуги считается день приема заявления Учреждением.

3.5. Факт и дата приема заявления с вышеперечисленными документами подтверждаются записью в Журнале учета заявлений граждан, обратившихся за получением дополнительной социальной услуги - выдача технических и других средств реабилитации во временное пользование, который ведет Учреждение по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку (далее - Журнал учета).

На каждый вид ТСР, перечисленный в пункте 1.3 настоящего Порядка, ведется отдельный раздел Журнала учета.

Листы Журнала учета нумеруются по порядку и шнуруются. На узел шнуровки листов на последней странице делается наклейка с оттиском печати Учреждения и заверительной надписи руководителя Учреждения.

Данные о работнике, ответственном за его ведение, могут приводиться на обложке Журнала учета (лицевой или оборотной стороне) либо на каждой странице журнала. Они также могут оформляться на последней странице.

3.6. Учреждение в течение 1 рабочего дня с момента получения заявления принимает решение:

- о предоставлении Услуги;

- об отказе в предоставлении Услуги;

- о включении заявителя в очередь на предоставление Услуги.

3.7. В случае принятия решения о предоставлении Услуги Учреждение не позднее 1 рабочего дня с момента его принятия заключает с заявителем договор о предоставлении Услуги (далее - Договор) по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку, на срок не более 6 месяцев.

3.8. В случае принятия решения об отказе в предоставлении Услуги Учреждение, не позднее следующего рабочего дня после принятия такого решения, уведомляет заявителя с указанием причин отказа по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.

3.9. Основаниями для отказа в предоставлении Услуги являются:

- несоответствие статуса гражданина, обратившегося за получением ТСР, категориям граждан, указанным в пункте 1.2 настоящего Порядка;

- непредставление или представление не в полном объеме документов, указанных в пункте 3.3 настоящего Порядка.

3.10. Решение о включении заявителя в очередь на предоставление Услуги принимается в случае одновременного обращения двух и более граждан за одним видом ТСР, а также наличия данного вида ТСР в одном экземпляре или в количестве, меньшем количества заявлений.

Очередность заявителей определяется порядковым номером, присвоенным в соответствующем разделе Журнала учета.

3.11. В случае появления в Учреждении необходимого заявителю ТСР Учреждение в течение 1 рабочего дня с момента поступления ТСР в пункт проката в телефонном режиме уведомляет заявителей, следующих по очередности, о возможности заключения Договора и необходимости в срок, указанный в пп. 3.11.1, обратиться в Учреждение.

3.11.1. В случае если в течение 7 дней с момента уведомления заявитель не явился в Учреждение для заключения Договора, указанного в пункте 3.7 настоящего Порядка, Учреждение не позднее следующего рабочего дня с момента истечения указанного срока принимает решение об исключении заявителя из очереди, о чем письменно по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку уведомляет заявителя в течение 1 рабочего дня с момента принятия данного решения.

3.11.2. ТСР предоставляется заявителю, следующему по очередности, что определяется порядковым номером соответствующего раздела Журнала учета.

3.12. Услуга предоставляется в объеме и на срок, предусмотренные Договором.

3.13. При возврате гражданином ТСР ранее срока, указанного в Договоре, Учреждение делает перерасчет оплаты Услуги по фактическому сроку проката. Число дней пользования ТСР исчисляется по календарным дням.

3.14. По истечении срока, на который было выдано ТСР, заявитель или его законный представитель обязуются за счет собственных средств вернуть ТСР в Учреждение или явиться в Учреждение для продления срока Договора.

Если день возврата ТСР совпадает с выходным днем, то заявитель должен явиться в пункт проката для продления Договора или возврата ТСР в следующий за выходным рабочий день.

В случае продления срока Договора или расширения перечня ТСР между сторонами заключается дополнительное соглашение.

3.15. ТСР выдаются во временное пользование в исправном состоянии. Проверка исправности ТСР производится в присутствии заявителя (законного представителя).

К Договору прилагаются правила пользования ТСР. Заявитель (законный представитель), получающий ТСР, должен быть ознакомлен с правилами пользования ТСР, подтверждением чему является подпись заявителя (законного представителя) в указанном приложении к Договору.

3.16. Выдача и возврат ТСР оформляются актом передачи технических и других средств реабилитации во временное пользование и актом сдачи-приемки технических и других средств реабилитации по форме согласно приложениям 6 и 7 к настоящему Порядку.

3.17. В случае утраты ТСР заявитель возвращает в Учреждение сумму, равную оценочной (рыночной) стоимости ТСР.

4. Оплата дополнительной социальной услуги по выдаче ТСР во временное пользование

4.1. Услуга предоставляется на условиях полной оплаты в соответствии с тарифами на дополнительные социальные услуги, утвержденными в определенном законодательством порядке и действующими на дату заключения Договора.

4.2. Оплата Услуг производится путем 100% предоплаты на основании Перечня предоставляемых услуг в день подписания Договора путем перечисления денежных средств на расчетный счет Учреждения через банковские учреждения или кассу Учреждения, что подтверждается выданной квитанцией об оплате.

4.3. При изменении тарифов на Услуги в период срока действия Договора стоимость Услуг, определенная при подписании Договора, не изменяется и действует до окончания срока Договора, установленного при его подписании.

4.4. В случае продления срока Договора предоплата за предоставление ТСР на дополнительный срок производится на общих основаниях с применением тарифов, действующих на дату подписания соответствующего дополнительного соглашения к Договору.

5. Заключительные положения

5.1. Учреждение несет ответственность за соблюдение порядка и условий предоставления ТСР во временное пользование в соответствии с действующим законодательством.

5.2. Контроль за соблюдением Учреждениями условий и порядка предоставления ТСР, предусмотренных настоящим Порядком, осуществляет Министерство.

Заместитель министра

Т. Гудилко

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование

Представитель:                                Директору (ГБУ РК ЦСО)

____________________________              __________________________

   (Ф.И.О. полностью)                         (Ф.И.О. руководителя)

                                          __________________________,

паспорт:                                (Ф.И.О. заявителя полностью)

серия __________ N _______________        Проживающего по адресу:

выдан (кем, когда): ______________       ___________________________

__________________________________       ___________________________

контактный телефон: ______________       контактный телефон ________

__________________________________       паспорт (свидетельство):

                                         серия _______ N ___________

                                         выдан (кем, когда) ________

                                         ___________________________

                         Заявление

Прошу предоставить ________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать наименование технического и другого средства реабилитации)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

на срок с _______________ 20___ г. по _______________ 20___ г.

Прилагаю документы: _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"___" _________ 20___ г. подпись ________________

Приложение 2
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование

                            Журнал

    учета заявлений граждан, обратившихся за получением

    дополнительной социальной услуги - выдача технических

  и других средств реабилитации во временное пользование, в виде

____________________________________________________________________

                         (наименование ТСР)

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Дата и время подачи заявления	Адрес места жительства, контактный телефон	Подпись заявителя	Ф.И.О., должность, подпись принявшего заявление	N, дата заключения договора	Ф.И.О., должность, подпись выдавшего ТСР	Ф.И.О., подпись принявшего ТСР	Ф.И.О., подпись сдавшего ТСР	Ф.И.О., должность, подпись принявшего ТСР
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение 3
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование

                           Договор

   о предоставлении дополнительной социальной услуги по выдаче

           технических и других средств реабилитации

                      во временное пользование

N ____ от "___" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________,

                   (наименование учреждения)

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице директора _____________

_______________________, действующего на основании Устава, с одной

стороны, и заявитель (законный представитель) ______________________

"__" _______ _____ года рождения, паспорт: серия _____ N _____ выдан

"__" _______ 20___ г. _____________________________________________,

                              (кем выдан, код подразделения)

и проживающий по адресу: __________________________________________,

в соответствии с _______________________________ являющийся законным

представителем гражданина(ки) ________________________, проживающего

по адресу: ________________________________________________________,

на основании: _____________________________________________________,

             (документ, на основании которого установлена

                 необходимость в техническом или другом

                       средстве реабилитации)

именуемый в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны (далее -

Стороны), заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                      1. Предмет Договора

Исполнитель обязуется на основании письменного заявления Заказчика

(законного представителя) предоставлять Заказчику дополнительную

социальную услугу по выдаче технических и других средств

реабилитации во временное пользование (далее соответственно -

ТСР, Услуги) в виде

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (указать наименование, кол-во, стоимость проката ТСР)

                  2. Права и обязанности Сторон

     2.1. Исполнитель обязан:

     2.1.1. Предоставлять Заказчику информацию о порядке

предоставления Услуги.

     2.1.2. Предоставлять Заказчику Услугу в объемах и на срок,

установленных настоящим Договором, надлежащего качества.

     2.1.3. Ознакомить Заказчика с утвержденными тарифами на

предоставляемые Услуги.

     2.1.4. Проверить исправность ТСР в присутствии Заказчика. При

обнаружении недостатков предоставленного во временное пользование

ТСР, полностью или частично препятствующих пользованию,

Исполнитель обязан незамедлительно устранить недостатки либо

произвести замену данного ТСР другим аналогичным, находящимся в

исправном состоянии.

     2.1.5. Ознакомить Заказчика с правилами эксплуатации и

хранения ТСР, подтверждением чему является подпись Заказчика в

приложении 1 к настоящему Договору.

     2.1.6. В случае если правила эксплуатации и хранения ТСР не

были нарушены Заказчиком, а ТСР вышло из строя, Исполнитель обязан

в 3-дневный срок со дня обращения Заказчика устранить повреждение

или заменить ТСР на исправное. При отсутствии возможности для

такой замены действие Договора считается прекращенным, Заказчик

возвращает ТСР Исполнителю, а Исполнитель делает перерасчет оплаты

оказания Исполнителем Услуги по фактическому сроку пользования ТСР.

Число дней пользования ТСР исчисляется по календарным дням.

     2.1.7. В случае отказа Заказчиком от дальнейшего получения

Услуги Исполнитель обязан произвести перерасчет по фактическому

сроку пользования ТСР, со дня поступления письменного обращения

Заказчика об отказе от дальнейшего получения Услуги. Число дней

пользования ТСР исчисляется по календарным дням.

     2.2. Исполнитель имеет право на:

     2.2.1. Уважительное и гуманное отношение к специалисту,

ответственному за предоставление Услуги, со стороны Заказчика.

     2.3. Заказчик обязан:

     2.3.1. Уплатить Услугу в размере _____________________ рублей

за весь срок действия Договора перед получением ТСР.

     2.3.2. Использовать ТСР в соответствии с его назначением, а

также нести расходы за его ремонт и транспортировку в случае

поломки из-за нарушений правил эксплуатации и хранения.

     2.3.3. Осуществлять возврат ТСР, находящихся в исправном

состоянии, Исполнителю по истечении срока, предусмотренного

настоящим Договором, за счет собственных средств или продлевать

настоящий Договор по истечении его срока.

     2.4. Заказчик имеет право на:

     2.4.1. Уважительное и гуманное отношение со стороны работников

Исполнителя.

     2.4.2. Получение от Исполнителя Услуги в объеме и на срок,

установленные настоящим Договором, надлежащего качества.

     2.4.3. Получение компенсации за доставку ТСР Исполнителю для

возврата или замены в случае, если правила эксплуатации и хранения

ТСР не были нарушены Заказчиком, а ТСР вышло из строя, с

предъявлением квитанции об оплате.

     2.4.4. Получение информации о своих правах, обязанностях,

порядке и условиях предоставления Услуг.

     2.4.5. Отказ от предоставления Услуг.

     2.5. Заказчик не имеет права:

     2.5.1. Передавать ТСР в субаренду.

     2.5.2. Передавать свои права и обязанности по настоящему

Договору другому лицу.

     2.5.3. Предоставлять ТСР в безвозмездное пользование.

                          3. Ответственность Сторон

     3.1. При невозврате ТСР более 10 дней с момента окончания срока

действия настоящего Договора Заказчик уплачивает Исполнителю пеню в

размере 1% от общей платы за предоставление Услуги по настоящему

 за каждый день просрочки.

     3.2. Заказчик не уплачивает пеню Исполнителю в случае, если

Заказчик документально подтвердит уважительные причины невозврата

(нахождение на лечении в организациях здравоохранения, хищение ТСР

по вине третьих лиц, смерть заявителя и др.).

     3.3. За неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего

Договора Стороны несут ответственность в соответствии с действующим

законодательством.

     3.4. В случае утраты ТСР или выхода из строя ТСР по причине

нарушений правил эксплуатации Заказчик возвращает Исполнителю сумму,

равную оценочной (рыночной) стоимости ТСР.

           4. Порядок предоставления и получения Услуги, оплата

     4.1. Предоставление Заказчику Услуги производится на условиях

полной предоплаты.

     4.2. Расчет стоимости Услуги, предоставляемой Заказчику,

осуществляется на основе тарифов, установленных в определенном

законодательством порядке и действующих на дату заключения Договора.

     4.3. При изменении тарифов на Услуги в период срока действия

настоящего Договора стоимость Услуги, определенная при его

подписании, не изменяется и действует до окончания его срока.

     4.4. Оплата Услуги производится на условиях 100% предоплаты

на основании Перечня предоставляемых во временное пользование ТСР

(Приложение N 2 к настоящему Договору) в день подписания Договора

путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя

через банковские учреждения или кассу Исполнителя, что

подтверждается выданной квитанцией об оплате.

     4.5. В случае продления Договора предоплата за Услугу

производится на общих основаниях, с применением тарифов,

действующих на дату продления.

                    5. Срок действия Договора

     Срок действия Договора: с "___" _________ 20___ г.

по "___" _________ 20___ г.

                       6. Прочие условия

     6.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору решаются

путем переговоров между Сторонами. В случае невозможности

разрешения разногласий путем переговоров они подлежат разрешению в

судебном порядке.

     6.2. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих

равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

     6.3. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания

Сторонами и действует до "___" _________ ______ года.

     6.4. В случае продления срока Договора между Сторонами

заключается дополнительное соглашение.

                      Адреса и подписи Сторон

"Исполнитель"                                 "Заказчик"

________________________                ___________________________

________________________                __________________________,

 (наименование учреждения)                    (Ф.И.О. полностью)

Юридический адрес:                      проживающий по адресу:

________________________                ___________________________

________________________                ___________________________

Фактический адрес:                      ___________________________

________________________                ___________________________

Директор: ___________________________________

___________________________________ ___________________________________

(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение N 1
к Договору
N _____ от ____________

                          Правила

   пользования техническими и другими средствами реабилитации:

1. Бережно относиться к техническим и другим средствам реабилитации

(в случае порчи или повреждения гражданин возмещает его полную

стоимость).

2. Не передавать технические и другие средства реабилитации третьим

лицам для использования.

3. Использовать техническое и другое средство реабилитации по

назначению.

4. Возвращать техническое и другое средство реабилитации в

чистом виде.

Заказчик _______________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

"___" ________________ 20___ г. ________________________

                                        (подпись)

Приложение N 2
к Договору
N _____ от ____________

                          Перечень

    выданных технических и других средств реабилитации

                  (далее - ТСР)

____________________________________________________________________

                            (ФИО заказчика)

Период предоставления дополнительной социальной услуги:

с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.

N	Наименование ТСР		Количество календарных дней проката ТСР	Тариф на социальную услугу за 1 день (руб.)	Общий размер оплаты
1
2
	Итого

Подписи сторон:

"Исполнитель":                       "Заказчик":

Директор

______________________    __________________________

     (Ф.И.О., подпись)     (Ф.И.О., подпись)

"___" _________ 20___ г.         "___" _________ 20___ г.

Приложение 4
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование

                                      ______________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                      ______________________________

                                               (место жительства)

                      Уведомление

       об отказе в предоставлении дополнительной

  социальной услуги по выдаче технических и других средств

             реабилитации во временное пользование

N _____ от "___" ____________ 20___ года

     Уважаемый(ая)

___________________________________________________________________,

                      (имя, отчество)

     Вам отказано в предоставлении дополнительной социальной услуги

по выдаче технических и других средств реабилитации во временное

пользование

в виде:

___________________________________________________________________________

       (наименование технического и другого средства реабилитации)

по причине

___________________________________________________________________________

Справки по телефону: ___________________

Директор __________________________ "___" __________ 20___ г.

               (Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение 5
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование

                                      ______________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                      ______________________________

                                                    (адрес)

                         Уведомление

          об исключении из очереди на предоставление

 дополнительной социальной услуги по выдаче технических

    других средств реабилитации во временное пользование

N _____ от "___" ____________ 20___ года

Уважаемый(ая)

___________________________________________________________________,

                       (имя, отчество)

     Вы исключены из очереди на предоставление дополнительной

социальной услуги по выдаче технических и других средств

реабилитации во временное

пользование в виде:

____________________________________________________________________

    (наименование технического и другого средства реабилитации)

по причине неявки в пункт проката технических и других средств

реабилитации, организованный на базе:

____________________________________________________________________

             (указать наименование учреждения)

     О появлении технического и другого средства реабилитации, в

котором Вы нуждаетесь, и о возможности заключения Договора

Вы были уведомлены "____" ________ 20___ г. в _____ час. ___ мин.

Справки по телефону: ___________________

Директор __________________________ "___" __________ 20___ г.

                (Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение 6
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование

                             Акт

   передачи технических и других средств реабилитации

               во временное пользование

             N _____ от "___" _______ 20___ г.

     Настоящий акт составлен в том, что на основании Договора о

предоставлении дополнительной социальной услуги по выдаче

технических и других средств реабилитации во временное пользование

N ____ от "___" ________ 20__ г., заключенного между ______________

___________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

в лице директора _________________________________________________,

действующего на основании Устава, именуемым "Исполнитель", и

____________________________________________________, именуемым "Заказчик",

оказана дополнительная социальная услуга по предоставлению

технических и других средств реабилитации во временное

пользование, в виде:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Стороны претензий друг к другу не имеют.

"Исполнитель" _____________________ ______________________________

                      (подпись)             (Ф.И.О.)

"Заказчик" _____________________ ___________________________________

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

Приложение 7
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
и других средств реабилитации
во временное пользование

                                  Акт

                  сдачи-приемки технических и других

                         средств реабилитации

                  N _____ от "___" ________ 20___ г.

     Настоящий акт составлен в том, что на основании Договора о

предоставлении дополнительной социальной услуги по выдаче

технических и других средств реабилитации во временное пользование

N ____ от "___" ______ 20___ г., заключенного между _______________

___________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

в лице директора __________________________________________________,

действующего на основании Устава, именуемым "Исполнитель", и

____________________________________, именуемым "Заказчик", оказана

дополнительная социальная услуга по предоставлению технических и других

средств реабилитации во временное пользование, в виде:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Услуга по предоставлению технических и других средств

реабилитации во временное пользование по Договору выполнена в

полном объеме и в срок.

Стороны претензий друг к другу не имеют.

"Заказчик" _____________ __________________ "___" ________ 20___ г.

              (подпись)        (Ф.И.О.)

     Техническое или другое средство реабилитации в виде ___________

____________________________________________________________________

передано в исправном состоянии.

Принял _____________ ______________________ "___" ________ 20___ г.

          (подпись)         (Ф.И.О.)