Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
пожизненных стипендии лицам из числа
участников обороны Севастополя
1941 - 1942 годов и освобождения Севастополя"

                                Руководителю органа исполнительной

                                власти г. Севастополя

                                __________________________________

                                  (фамилия, инициалы, должность)

                                от _______________________________

                                      (фамилия, имя. отчество

                                           (при наличии)

                                __________________________________

                                   (адрес регистрации и адрес

                                    фактического проживания)

                                __________________________________

                                           (телефон)

                            Заявление

В соответствии со ст. 24 Закона города Севастополя

от 23.01.2015 N 106-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя"

прошу установить ежемесячную пожизненную стипендию как лицу из числа

участников обороны Севастополя 1941 - 1942 годов и освобождения

Севастополя

гр._______________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Число_______________месяц____________год рождения_________________

Паспорт серия____________ номер____________ дата выдачи___________

Кем выдан_________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства_____________________________

__________________________________________________________________

Дата регистрации__________________________________________________

Телефон:__________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания_____________________________

__________________________________________________________________

1. Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на

проведение органами социальной зашиты населения проверки указанных

мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах. В

случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

2. Я обязуюсь, в случае неподачи сведений о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления стипендии

(изменение места жительства, состава семьи, переезд для постоянного

места жительства в другой регион Российской Федерации), либо подачи

недостоверных сведений, возместить излишне выплаченную сумму

ежемесячной стипендии в полном объёме.

3. Назначенную социальную выплату прошу перечислять в банк________

_____________________________на текущий счет N____________________

или через почтовое отделение N____________________________________

Подпись заявителя:________________   __________________

                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата ________________20____г.

Принято ________________20____г.

Регистрационный номер__________________________

Подпись специалиста управления: _______________   ________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста