Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 15 января 2018 г. N 02-ПП

Приложение N 4
к Порядку предоставления
специальной меры социальной
поддержки отдельных категорий
граждан "Социальное такси"

                           Анкета

            приема первичной индивидуальной заявки на 

    оказание специальной меры социальной поддержки отдельных

              категорий граждан "Социальное такси"

N	Вопрос	Отметка	Примечание
1	Данные о заявителе		Заполняются данные гражданина, осуществляющего заказ услуги "СТ"
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество (при наличии)
2	Данные о получателе услуги		Если заявитель и получатель являются одним лицом, то позиции 2.1-2.4 и 3 не заполняются
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество (при наличии)
3	Документ, на основании которого заявитель представляет интересы получателя		Указывается вид документа, например, для детей-инвалидов свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей, для недееспособного решение суда или распоряжение органа опеки о назначении опекуна
4	Дата рождения получателя услуги
5	Группа инвалидности получателя услуги
6	Срок, на который установлена инвалидность		Срок указывается в соответствии со справкой МСЭ
7	Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка инвалида) (далее - ИПРА) у получателя услуги
8	Рекомендуемые органами МСЭ технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации в соответствии с ИПРА		Указывается вид технического средства реабилитации и протезно-ортопедического изделия, который рекомендован инвалиду в соответствии с ИПРА за счет федерального бюджета, бюджета субъекта собственных средств
9	Адрес регистрации получателя услуги
10	Адрес проживания		если совпадает с позицией 9, то не заполняется
11	Контактный телефон
12	Необходимость в сопровождающем		При необходимости сопровождать инвалида (ребенка-инвалида) имеют право не более двух человек одновременно
13	ФИО сопровождающего,		Заполняется при необходимости в сопровождающем
	категория родства

Заявку принял____________________в__:____ "_"__20_г.__________

                    (ФИО)         (время)  (дата)   (подпись)

При первичном обращении получатель услуги (уполномоченное лицо,

представитель получателя) представил следующие документы*:

N	Вид документа	Реквизиты документа
1	заявление
2	паспорт (свидетельство о рождении - для детей-инвалидов до 14 лет)
3	справка МСЭ об инвалидности
4	решение суда о признании лица недееспособным или ограниченно дееспособным, документ об установлении опеки или попечительства и документы, подтверждающие личность опекуна или попечителя (при сопровождении недееспособного или ограниченно дееспособного лица)
5	направление на получение специализированной медицинской помощи методом заместительной почечной терапии для получателей услуг, следующих к месту получения указанной медицинской услуги
6	индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии)
7	направление органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи или путевку на санаторно-курортное лечение (при поездке на железнодорожный вокзал, автовокзал, аэропорт, расположенные на территории города Симферополя).

* заполняется после представления получателем (уполномоченным

лицом, представителем получателя) документов в соответствии с

п. 2.10 Порядка предоставления специальной меры социальной

поддержки отдельных категорий граждан "Социальное такси",

утвержденного постановлением Правительства Севастополя

от 24.07.2017 N 548-ПП.