Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  В Департамент по имущественным

                                          и земельным отношениям

                                              города Севастополя

                                от _____________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя,

                                    представителя заявителя)

                                 _______________________________

                                 _______________________________

                                 _______________________________

                                       (реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность;

                                 _______________________________

                                 _______________________________

                                   (фамилия, имя и отчество

                                 (при наличии) представителя

                                заявителя и реквизиты документа,

                                подтверждающего его полномочия,

                                   - если заявление подается

                                   представителем заявителя)

                                 адрес _________________________

                                 телефон _______________________

                                 эл. почта _____________________

                        Заявление

                    о принятии на учет

Прошу принять меня на учет в целях последующего предоставления

земельного участка в собственность бесплатно.

Отношусь к следующей отдельной категории граждан в соответствии

со ст. 3 Закона города Севастополя от 27 июля 2016 года N 269-ЗС

"О предоставлении земельных участков, находящихся в собственности

города Севастополя, отдельным категориям граждан в собственность

бесплатно" (в редакции от 21.11.2017 N 380-ЗС):

(в нужной ячейке поставить отметку)

		1) имеющих трех и более детей в возрасте до 18 лет, в том числе усыновленных
(удочеренных), находящихся под опекой или попечительством, а также совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в общеобразовательных организациях, профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения, при условии совместного проживания гражданина и его детей;
		2) подвергшихся политическим репрессиям и принудительно выселенных
из мест проживания в связи с репрессиями и впоследствии реабилитированных
Приложение: (отметить в ячейке подаваемые документы)
		1) копии паспорта гражданина Российской Федерации и членов его семьи.
В случае заявление подается представителем заявителя, к заявлению прилагается копия паспорта представителя и копия документа, подтверждающего полномочия представителя;
		2) копии документов, подтверждающих принадлежность заявителя
к категории граждан, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно;
		3) копия свидетельства о заключении брака (для граждан, состоящих в браке);
		4) копия паспорта ребенка в возрасте от 14 до 18 лет, копия
свидетельства о рождении ребенка либо свидетельства об установлении отцовства, или решения суда об установлении отцовства, или об установлении факта признания отцовства, копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка или решения суда об установлении усыновления (удочерения) ребенка (для граждан, имеющих несовершеннолетних детей);
		5) копия паспорта ребенка в возрасте от 18 до 23 лет
(для граждан, имеющих детей, обучающихся в образовательных организациях, профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения);
		6) копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна
или попечителя граждан, назначенных опекунами или попечителями несовершеннолетних детей);
		7) выписка из домовой книги, либо копия поквартирной карточки,
либо справка о составе семьи, выданные не ранее чем за 10 рабочих дней до дня подачи заявления, или иной предусмотренный законодательством Российской Федерации документ, подтверждающий наличие зарегистрированных в установленном порядке в жилом помещении по месту жительства заявителя лиц, а также общую площадь жилого помещения (при наличии у гражданина на праве собственности или ином праве жилого помещения);
		8) документ, подтверждающий факт постоянного проживания заявителя
на территории города Севастополя в течение 10 лет до подачи заявления о постановке на учет;
		9) документы, подтверждающие обучение детей заявителя в возрасте
от 18 до 23 лет в общеобразовательных организациях (в том числе осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам), профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения (для граждан, имеющих трех и более детей).

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые

могут быть получены органом, уполномоченным на предоставление

данной услуги, самостоятельно, предоставляются мною

по собственной инициативе.

"___" ___________ 20___ г. _____________/ ____________________

(дата подачи заявления)      (подпись    (расшифровка подписи)

                             заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________ 20___ г. _____________/ ____________________

(дата подачи заявления)      (подпись    (расшифровка подписи)

                             заявителя)

Заявление подписано лично ____________________________________

                     (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано __________________________________________

                          (указывается фамилия, имя, отчество

                           законного представителя заявителя)

_____________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

                законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ___________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

______________________________________________________________

                     (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________ 20___ г. _____________/ ____________________

(дата подачи заявления)      (подпись    (расшифровка подписи)

                             заявителя)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной

в настоящее заявление, подтверждаю.

___________________________        /________________________/

(подпись должностного лица,          (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)

вх. N _________________ от ______________ 20____ г.

        (номер и дата регистрации заявления)