Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при Инспекции по жилищному надзору Республики Крым

Приложение 1
к Положению об
общественном совете при
Инспекции по жилищному
надзору Республики Крым

                                Анкета

           кандидата в члены общественного совета при 

           Инспекции по жилищному надзору Республики Крым

1._______________________________________________ /----------\

               (фамилия)                          |   Место  |

_________________________________________________ |    для   |

                (имя)                             |фотографии|

_________________________________________________ |          |

              (отчество)                          |          |

                                                  \----------/

2.__.__________.___г.р._____________________________________

   (дата рождения)               (место рождения)

3.__________________________________________________________

             (место фактического проживания)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

      (номер телефона, адрес электронной почты)

4.___________________________________________________________

                          (гражданство)

5.___________________________________________________________

         (паспорт или документ, его заменяющий:

_____________________________________________________________

    вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного

звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и /или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах местного

самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ___________________________________________________________

    (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

_______________________________________________________________

        которую кандидат желает сообщить о себе)

_______________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного

совета исполнительного органа государственной власти Республики

Крым, и выражаю свое согласие войти в состав общественного

совета_________________________________________________________

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений ____________________

                                               (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности

Российской Федерации, должности

федеральной государственной гражданской

службы, государственные должности

субъектов Российской Федерации,

должности государственной гражданской

службы субъектов Российской Федерации,

 должности муниципальной службы, а

также депутатом федерального,

регионального и муниципального уровней,

работающим на постоянной платной основе _____________________

                                               (подпись)

3) отсутствие непогашенной или

неснятой судимости                       ____________________

                                               (подпись)

4) отсутствие в отношение меня

решения суда о признании

недееспособным или

ограниченно дееспособным                 ____________________

                                               (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов       ____________________

                                               (подпись)

"__"____________ ____г.        _________________ _______________

  (дата заполнения)              (подпись)        (расшифровка)