Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета Министерства сельского хозяйства Республики Крым

Приложение 1
к Положению об
общественном совете
при Министерстве сельского
хозяйства Республики Крым

                            Анкета 

           кандидата в члены общественного совета

       Министерства сельского хозяйства Республики Крым

1. ____________________________________________________

                        (фамилия)                       /-----------\

   ____________________________________________________ |  Место    |

                          (имя)                         |   для     |

   ____________________________________________________ |фотографии |

                        (отчество)                      \-----------/

2. ___.___._______ г.р., __________________________________________________

   (дата рождения)                     (место рождения)

3. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (место фактического проживания)

___________________________________________________________________________

          (номер телефона, адрес электронной почты)

4. ________________________________________________________________________

                         (гражданство)

5. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                      дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных

органах, рабочих группах при государственных органах

и органах местного самоуправления:

Годы начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ___________________________________________________________

(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую

            кандидат желает сообщить о себе)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие

требованиям, предъявляемым к члену общественного совета

Министерства сельского хозяйства Республики Крым, и выражаю

свое согласие войти в состав общественного совета Министерства

сельского хозяйства Республики Крым.

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений _________________

                                              (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности

Российской Федерации, государственные должности Республики

Крым и субъектов Российской Федерации, должности федеральной

государственной гражданской службы, должности государственной

 гражданской службы Республики Крым и субъектов Российской

Федерации, должности муниципальной службы, а также депутатом

федерального, регионального и муниципального уровней,

работающим на постоянной платной основе    _______________

                                               (подпись)

3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости ___________

                                                   (подпись)

4) отсутствие в отношении меня решения суда о признании

недееспособным или ограниченно дееспособным     ___________

                                                  (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов                ___________

                                                  (подпись)

"___" ___________ _____ г. ___________ ________________________

      (дата заполнения)      (подпись)        (расшифровка)