Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города
Симферополя Республики Крым
от 31.01.18 N 285

Приложение 3
к Порядку реализации
переданных государственных
полномочий в сфере сохранения
права пользования и обеспечения
сохранности жилых помещений,
ранее занимаемых детьми-сиротами
и детьми, оставшимися без попечения
родителей, на территории муниципального
образования городской округ
Симферополь Республики Крым

                                   Утверждаю

                               Начальник департамента по делам детей

                               администрации города Симферополя

                               ______________________ С.И. Щербакова

                                      (подпись)

                               "__" __________________

          Акт о техническом, санитарном и гигиеническом состоянии

         жилого помещения, за которым сохранено право пользования

Дата обследования "___" ________ 20___ г.

Проверка проводилась в составе:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О., должность)

Проведена (плановая, внеплановая) проверка сохранности жилого помещения

_________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения

  родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

              попечения родителей, дата рождения)

являющегося собственником, нанимателем, членом семьи нанимателя

жилого помещения по адресу: ____________________________________,

(нужное подчеркнуть) воспитывающегося (находящегося) в организации

для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, иных

учреждениях (организациях), под опекой (попечительством), в приемной

семье ______________________________________________________________

____________________________________________________________________.

   (полное наименование организации, Ф.И.О. опекуна (попечителя),

                       приемного родителя)

В соответствии с правовым актом ____________________________________

органа местного самоуправления от ____________________ N __________

ответственным за сохранность жилого помещения назначен (а):

___________________________________________________________________.

Основания проведения проверки жилого помещения:

___________________________________________________________________

    (реквизиты решения о проведении проверки жилого помещения)

в присутствии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     (проживающих, зарегистрированных в жилом помещении

             на момент проведения обследования)

Проверкой установлено:

Нанимателем жилого помещения является:

____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. нанимателя)

на основании _______________________________________________________

____________________________________________________________________.

                    (договор социального найма (ордер))

В договор социального найма (ордер) в качестве членов семьи нанимателя

включены: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

                  (Ф.И.О. членов семьи, степень родства)

Собственником (собственниками) жилого помещения является (ются):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. собственника (ов), при долевой собственности указать

                   соответствующие доли)

на основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________.

(реквизиты (наименование, номер, дата выдачи) правоустанавливающего

 документа: договор купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого

    помещения в собственность граждан, свидетельство о праве

                      на наследство и др.)

Право пользования закреплено за:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________.

          (реквизиты муниципального правового акта о закреплении

                             жилого помещения)

Несовершеннолетний (ие),  лицо (а)  из  числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, зарегистрирован (ы) по месту

пребывания по адресу:_______________________________________________

____________________________________________________________________.

                         (адрес полностью)

Характеристика закрепленного жилого помещения:

1. Техническая характеристика жилого помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом: комната,

 квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный,

  деревянный; состояние: удовлетворительное, ветхое, аварийное;

            комнаты сухие, светлые, проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на ___ этаже ___-этажного _____ дома;

жилое помещение общей площадью __ кв. метров, жилой площадью __ кв.

метров, состоит из ______ комнат.

1. Благоустройство жилого помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

    (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт, телефон

    и т.д.; систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда

             был произведен последний ремонт жилого помещения)

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

            (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное,

                        подтверждающая информация)

3. Сведения об оплате за жилое помещение и коммунальные услуги

(электроэнергию, отопление, воду, канализацию), телефон; об

оплате за наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано в

 наем, аренду):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной

                     оплаты при ее наличии)

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживают фактически):

N п/п	ФИО, год рождения	Род занятий	Родственное отношение	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (выполнение или невыполнение законным представителем

  несовершеннолетнего своих обязанностей по сохранности жилого

помещения, обеспечению надлежащего санитарного технического

             состояния, рекомендации членов комиссии)

Заключение: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(о необходимости принятия комплекса мер по ремонту жилого помещения;

признания невозможности возвращения в жилое помещение и признания

несовершеннолетнего нуждающимся в обеспечении жилым помещением по

 договору найма специализированного жилого помещения; признания

 жилого помещения непригодным для проживания, включения в список

           лиц, подлежащих обеспечению жилыми помещениями)

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________  ___________ ______________________________

     (должность)        (подпись)       (Ф.И.О. полностью)

_____________________  ___________ ______________________________

     (должность)        (подпись)       (Ф.И.О. полностью)

_____________________  ___________ ______________________________

     (должность)        (подпись)       (Ф.И.О. полностью)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

_____________________  ___________ ______________________________

     (должность)        (подпись)       (Ф.И.О. полностью)

_____________________  ___________ ______________________________

     (должность)        (подпись)       (Ф.И.О. полностью)

Заместитель главы администрации - руководитель аппарата администрации города Симферополя

С.С. Батова

Начальник департамента по делам детей администрации города

С.И. Щербакова