Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
Симферополя Республики Крым
от 31.01.18 N 285

Приложение 1
к Порядку реализации
переданных государственных
полномочий в сфере сохранения
права пользования и обеспечения
сохранности жилых помещений,
ранее занимаемых детьми-сиротами
и детьми, оставшимися без попечения
родителей, на территории муниципального
образования городской округ
Симферополь Республики Крым

                               Акт

           обследования выявленного жилого помещения

Дата обследования: _____________ года

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

Проводилось обследование жилого помещения по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (указывается полный адрес: область, район, населенный пункт,

                       улица, дом, квартира)

в котором был выявлен ребенок, оставшийся без попечения родителей,

__________________________________________________________________.

В ходе проведенного обследования установлено:

    1. Техническая характеристика жилого помещения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

   (жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира;

  материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный;

 в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

   проходные и прочее; занимаемая площадь, кв. м; наличие

    благоустройства, отопление, водоснабжение, канализация,

       электричество, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

    2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

_________________________________________________________________.

      (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

 3. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию,

отопление, воду, канализацию, телефон; в случае если жилое

помещение сдается в наем, аренду - оплата за наем, аренду:

_________________________________________________________________.

    4. Собственник (наниматель) жилого помещения <*>:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., номер и дата документа, подтверждающего права

             собственника на жилое помещение)

 5. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику

(нанимателю) жилого помещения: _____________________________________.

    6. Граждане, зарегистрированные в данном жилом помещении:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади
1	2	3	4	5

(Ф.И.О.; год рождения; место работы; должность; родственные связи

   по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения)

  _________________________________________

    <*>  - если в ходе обследования отсутствовали документы, подтверждающие

права  несовершеннолетнего  ребенка  на  жилое  помещение, то в акте на это

необходимо указать.

Заключение:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (жилого помещения, признание невозможности возвращения в жилое

 помещение и признание несовершеннолетнего нуждающимся в обеспечении

   жилым помещением; необходимость признания жилого помещения

                непригодным для проживания)

Подпись лица, проводившего обследование ___________ ______________

в присутствии ____________________________________________________

Заместитель главы администрации - руководитель аппарата администрации города Симферополя

С.С. Батова

Начальник департамента по делам детей администрации города

С.И. Щербакова