Приложение 1. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с осуществлением учреждением ежемесячных денежных выплат на оплату жилых помещений, их отопления и обеспечения электроэнергией медицинским работникам, руководителям и заместителям руководителей подведомственных организаций здравоохранения, руководителям структурных подразделений подведомственных организаций здравоохранения и их заместителям, проживающим в сельской местности и работающим в подведомственных организациях здравоохранения, расположенных в сельской местности

Приложение 1
к Порядку возмещения расходов,
связанных с предоставлением
компенсации расходов на оплату
жилых помещений, их отопления и
обеспечения электроэнергией,
медицинским работникам,
руководителям и заместителям
руководителей подведомственных
организаций здравоохранения,
руководителям структурных
подразделений подведомственных
организаций здравоохранения и их
заместителям, проживающим в
сельской местности и работающим
в подведомственных организациях
здравоохранения, расположенных
в сельской местности

                             Заявка 

         на финансовое обеспечение расходов, связанных 

      с осуществлением учреждением ежемесячных денежных

     выплат на оплату жилых помещений, их отопления и 

     обеспечения электроэнергией медицинским работникам,

     руководителям и заместителям руководителей подведомственных

         организаций здравоохранения, руководителям структурных 

       подразделений подведомственных организаций здравоохранения 

        и их заместителям, проживающим в сельской местности и

     работающим в подведомственных организациях здравоохранения, 

                 расположенных в сельской местности

			Коды
		Форма по КФД	0532022
	На _ квартал 201 _ г.	Дата
Наименование учреждения		по ОКПО
Наименование
публично-правового
образования		по ОКАТО (ОКТМО)
Кому:
Наименование
исполнительного органа
государственной власти
Республики Крым		Глава по БК

Численность получателей, чел.		Размер ежемесячной денежной выплаты на одного работника, тыс. руб.	Объем средств, необходимых на выплату ежемесячной денежной выплаты, тыс. руб. (гр. 2 x гр. 3) x 3
Состоящих в штате по основному месту работы	Имеющих право на получение ежемесячной денежной выплаты
1	2	3	4

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон, e-mail)

"

"

20

г.