Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 18 мая 2017 г. N 237

Приложение N 3
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя от 31.01.2017 N 49
(в редакции приказа Департамента
руда и социальной защиты населения
города Севастополя от 18 мая 2017 г. N 237)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 3 к Административному регламенту"

            Руководителю органа социальной защиты

       населения ______________ района города Севастополя

                       Заявление

   о предоставлении государственных услуг по назначению

          государственных социальных пособий

Регистрационный номер запроса ______________________________________

от _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна,

                           попечителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) ________________

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________

1. Паспортные данные заявителя серия __________ номер ______________

Дата выдачи ________ кем выдан ____________________________________

код подразделения ОВД ______ гражданство ___________________________

дата рождения __________ место рождения ____________________________

ИНН _____________________ СНИЛС ____________________________________

Контактный телефон (_____) _________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица _________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

____________________________________________________________________

паспортные данные доверенного лица: серия ______ номер _____________

дата выдачи _________ кем выдан ____________________________________

код подразделения ОВД ________ гражданство _________________________

дата рождения __________ место рождения ____________________________

Контактный телефон (_____) _________________________________________

     Паспортные данные заявителя (опекуна, усыновителя, попечителя,

законного представителя, доверенного лица) сверены _________________

____________________________________________________________________

     (подпись специалиста районного управления социальной

              защиты населения города Севастополя)

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

Выплату прошу направить через:

1. Кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения _________________________________

Номер счета ________________________________________________________

2. Федеральное почтовое отделение связи: ___________________________

     Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение

10 дней со дня представления в управление социальной защиты

населения района города Севастополя всех документов.

     Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на

проведение органами социальной защиты населения проверки указанных

мною сведений.

     Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,

сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги,

прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического

проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить

по электронной почте, (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги

прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического

проживания) в форме документа на бумажном носителе;

(нужное подчеркнуть).

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ___________________

Подпись специалиста принявшего документы ___________________________

                                         (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер запроса ______________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О, подпись должностного лица)
1.
2.
3.

     Органы социальной защиты населения района города Севастополя

вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на

государственное социальное пособие и его размер, известив меня

о принятом решении.

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ___________________

Подпись специалиста принявшего документы ___________________________

                                         (расшифровка подписи)