Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке отбора
и направления граждан в
образовательные организации
высшего профессионального
образования, имеющие государственную
аккредитацию, для участия в
конкурсе в рамках целевого приема,
утвержденному приказом
Департамента здравоохранения города
Севастополя от 13.02.2018 г. N 126

                                                         Форма

                          Директору Департамента здравоохранения

                          города Севастополя

                          А.Ю. Бахлыкову

                          От кого: _____________________________

                          ______________________________________

                           (фамилия, имя, отчество гражданина

                               или законного представителя

                             несовершеннолетнего гражданина)

                          Дата рождения ________________________

                          Паспорт (серия, N, когда, кем выдан)

                          ______________________________________

                          ______________________________________

                          ______________________________________

                          Проживающего (ей) по адресу: _________

                          ______________________________________

                          ______________________________________

                          Контактный телефон: __________________

                          ______________________________________

                          Заявление

    Прошу выдать мне (моему сыну, моей дочери) договор о целевом

 обучении и направление для участия в конкурсе на целевой прием в

_________________________________________________________________

                  (наименование ВУЗа)

на обучение по программе ________________________________________

                                (специалитет, ординатура)

по специальности ________________________________________________

                           (наименование специальности)

Сведения о гражданине (выпускнике) ______________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

          (наименование учебного заведения, год окончания)

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего гражданина:

__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

            (место работы, должность, контактные телефоны)

___________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

Департаменту здравоохранения города Севастополя на обработку

моих персональных данных для участия в конкурсе на целевой прием

в медицинский вуз, учебы и дальнейшего трудоустройства, без

ограничения срока. Настоящее согласие может быть отозвано путем

направления в Департамент здравоохранения города Севастополя

соответствующего письменного уведомления.

Дата: ______________                Подпись: ____________________