Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче задания и
разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
регионального значения, местного
(муниципального) значения или
выявленного объекта культурного
наследия

                                                                Форма

                                          Начальнику Управления

                                          охраны объектов культурного

                                          наследия города Севастополя

                                          ___________________________

                                          ___________________________

от "__"__________ 20___ г.                   (адрес Органа охраны)

    N______________

                               Заявление

          о выдаче задания на проведение работ по сохранению

          объекта культурного наследия, включенного в единый

         государственный реестр объектов культурного наследия

     (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,

           или выявленного объекта культурного наследия <1>

                         /-------------------------------------------\

Заявитель                |                                           |

                         \-------------------------------------------/

                         (наименование юридического лица с указанием

                            его организационно-правовой формы или

                          фамилия, имя, отчество (при наличии)- для

                                       физического лица)

СНИЛС <2>

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                (субъект Российской Федерации)

                     (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

     (Индекс)               (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица				д.		корп./стр.				офис/кв.
Контактный телефон<3>:							факс
Сайт/ Электронная почта

   Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного

объекта культурного наследия:

   Наименование и категория историко-культурного значения объекта

культурного наследия, включённого в единый государственный реестр

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование

выявленного объекта культурного наследия:

   Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного

в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

                 (субъект Российской Федерации)

                       (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

   Виды и наименование работ по сохранению объекта культурного

наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

                  (указать наименование работ)

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта

культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта

культурного наследия:

Собственник (или иной законный владелец):

       (наименование юридического лица с указанием его

    организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество

            (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

               (субъект Российской Федерации)

                     (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

   Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в

реестр, или выявленный объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:

                           (фамилия, имя, отчество(при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

   Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

   Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче

задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное

отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

                                                        на_______ л.

__________________  ___________          ______________________

    (Должность)      (Подпись)  М.П. <5>   (Ф.И.О. полностью)

____________

<1> для юридического лица заполняется на бланке организации и

подписывается руководителем.

<2> для физического лица

<3> включая код населенного пункта.

<4> необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> при наличии печати.