Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Приказ Управления охраны объектов культурного наследия г. Севастополя от 7 ноября 2017 г. N 939

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче задания и
разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
регионального значения, местного
(муниципального) значения или
выявленного объекта культурного
наследия
(с изменениями от 7 ноября 2017 г.)

                                                                Форма

                                           Начальнику

                                           Управления охраны объектов

                                           культурного наследия

                                           города Севастополя <1>

                                           __________________________

                                           __________________________

                                             (адрес Органа охраны)

от "___"__________20___ г. N_____          __________________________

                            Заявление <2>

         о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

           объекта культурного наследия, включенного в единый

          государственный реестр объектов культурного наследия

           (памятников истории и культуры) народов Российской

        Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

            Научно-исследовательские и изыскательские работы

                   на объекте культурного наследия

Заявитель

             (полное наименование юридического лица с указанием его

                 организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                        отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                  (Субъект Российской Федерации)

                              (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

     (Индекс)               (субъект Российской Федерации)

                              (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в

единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или

выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта

культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                   (Субъект Российской Федерации)

                              (город)

улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

                  (указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

   (указать полное наименование, организационно-правовую форму

  юридического лица в соответствии с учредительными документами

         (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

                  (Субъект Российской Федерации)

                             (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских

работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:<5>

	копия договора на разработку проектной документации по
	сохранению объекта культурного наследия	в		экз. на		л.
	схемы (графический план), изображающие места проведения
	натурных исследований в виде шурфов и зондажей	в		экз. на		л.

____________________   ____________          ______________________

     (Должность)         (Подпись)    М.П.      (Ф.И.О. полностью)

______________

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и

подписывается руководителем.

<3> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной

документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".