Приложение

Приложение
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 10.05.2017 г. N 219

Приложение N 3
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 25.01.2017 N 28
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 10.05.2017 г. N 219)

                Руководителю органа социальной защиты

          населения _______________ района города Севастополя

                              Заявление

              о предоставлении государственных услуг по

            назначению государственных социальных пособий

Регистрационный номер запроса ________________________________________

от ___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) __________________

______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ________________________________________

1. Паспортные данные родителя (заявителя) серия _______ номер ________

Дата выдачи ________________ кем выдан _______________________________

код подразделения ОВД _____________ гражданство ______________________

дата рождения _______________ место рождения _________________________

ИНН ______________________________ СНИЛС _____________________________

Контактный телефон 8(______)__________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица ___________________________

______________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

паспортные данные доверенного лица: серия ________ номер _____________

дата выдачи ________________ кем выдан _______________________________

код подразделения ОВД _____________ гражданство ______________________

дата рождения _______________ место рождения _________________________

Контактный телефон 8(______)__________________________________________

Паспортные данные родителя (опекуна, усыновителя, попечителя,

законного представителя, доверенного лица) сверены ___________________

______________________________________________________________________

(подпись специалиста районного управления социальной защиты населения

                       города Севастополя)

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

Выплату прошу направить через:

1. Кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения ___________________________________

Номер счета __________________________________________________________

2. Федеральное почтовое отделение связи: _____________________________

Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со

дня представления в управление социальной защиты населения района

города Севастополя всех документов.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение

органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений.

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,

данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания)

в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной

почте, (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания)

в форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).

Дата "___"_________20___г.           Подпись заявителя ______________

Подпись специалиста принявшего документы ____________________________

                                            (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. ______________________________________________

Регистрационный номер запроса _______________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О. подпись должностного лица)
1.
2.
3.

Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе

при наличии необходимой информации пересмотреть право на

государственное социальное пособие и его размер, известив меня о

принятом решении.

Дата "___"_________ 20___ г.            Подпись заявителя ___________

Подпись специалиста принявшего документы ____________________________

                                            (расшифровка подписи)